伤寒活人指掌图_伤寒活人指掌图介绍|

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伤寒活人指掌图

《伤寒活人指掌图》,5卷。元代吴恕(蒙斋)撰于至元四年(1338年)。又名《伤寒图歌活人指掌》。明代正统初年熊宗立将本书汇入李知先《伤寒类证活人书括》,厘为10卷,后又经陈长卿重编整理为5卷。书中阐发伤寒病之辨证、治法、方药,有论、有图、有歌。卷1为运气、六经、伤寒、阴阳、热病、温病等基础理论及名词概念。卷2为伤寒问答四十六证歌。卷3为阴阳表里寒热等辨证内容。卷4至5为药评及239方注解、歌括。后附《伤寒补遗经验良方》。

名称

伤寒活人指掌图

异名

《伤寒图歌活人指掌》

成书年代

归属类别

中医典籍

成书背景

吴氏重订李知先《活人书括》,融会《伤寒论》、《南阳活人书》等著作,并增辑图表著成本书。

作者简介

吴恕,字如心,号蒙斋,元代医家。钱塘(今浙江杭州)人。贫而博学,善治风疾。征至京师,授太医院御医。潜心研究《伤寒论》,以仲景书深奥难明,遂撰《伤寒活人指掌图》一书。

内容简介

1、论外感热病范畴
历代有“四时伤寒”之说,仲景所论“伤寒”即一切外感热病的总称。《伤寒论·伤寒例》引载“阴阳大论”等相关内容,论述外感热病发生、发展的一般规律、临床表现、病因病机、治疗原则等,将外感热病划分为伤寒、温病、暑病、冬温、寒疫、温疟、风温、温毒、温疫等。
吴氏所论外感热病包括风温、疫疠、霍乱、中暑、湿病、温病、发斑等。吴氏认为“热病与伤寒一也”,热病即伤寒。湿病有风湿、湿痹、湿温之分。风湿为素有其湿,又中于风;湿痹为风寒湿三者合而为痹;湿温为素有其湿,又中于暑。温病有春温、风温、温毒之分。春温为春伤于寒,先因冬月伤寒,至夏至前发;风温为初感春温,发汗后,身犹灼热,自汗喘息,嘿嘿欲眠,四肢不收;温毒为冬时触冒寒邪,至春初发病,初在表,或已发汗、吐下,表证未解,发为斑斓瘾疹。吴氏还根据发病的时间区分,认为夏至前发病为温病,夏至后发病则为伤寒热病。吴氏对外感热病的独到见解,为后世伤寒与温病的研究提供了参考。
首创“肾伤寒”“坏伤寒”“两感伤寒”之说 《伤寒论·伤寒例》载:“伤寒为病者,以其最盛杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒;不即病,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者热极重于温也。”
仲景所论外感热病包括四时之气和时行之气。四时为病有伤寒、温病、暑病。四时之气,皆由冬时触寒所致,属非时行之气也。而时行为病的有冬温、寒疫。时行之气为“春时应暖反大寒,夏时应热而反大凉,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温,此非其时而有其气。”冬时感受温邪为冬温,春分至秋分感受暴寒为寒疫。
吴氏在此基础上提出“肾伤寒”和“坏伤寒”的概念。认为疫疠为夏感寒,为非时暴寒,伏于少阴,因病邪伏于少阴,故名为肾伤寒,表现为脉微弱、咽痛、次必下利。认为“坏伤寒”属不治之证:“伤寒,八九日不差,诸药不效,名坏伤寒。”
吴氏认为,常病日传一经,至六日传足当愈。而两感乃阴阳二经双传,日传二经,为不治之证。他提出两感伤寒,“一日传太阳、少阴,膀胱与肾俱病”。膀胱与肾相表里,临床表现为“头疼身热,烦满而渴,其脉沉而大”。“二日传阳明、太阴,胃与脾俱病”。胃与脾相表里,表现为“身热鼻干,妄言,不食,中满不睡,其脉沉而长”。“三日传少阳、厥阴,胆与肝俱病”。肝与胆相表里,表现为“耳聋,囊缩,厥逆,水浆不入口,其脉沉而弦”。三日传遍,至六日再传,不可救矣。
阐释“风温”“湿温” 吴氏在仲景对风温论述的基础上认为初感春温,若汗不休,用汉防己发汗;若发汗后身犹灼热,自汗喘息,嘿嘿欲眠,四肢不收,阳脉浮滑,阴脉濡弱,名为风温。吴氏认为温病有风温、湿温之分。温病发于春夏。若伤湿而中暑,名曰湿温,症见“两胫逆冷,胸满,头目痛,妄言多汗,其脉阳濡而弱,阴小而急”,切不可发汗,汗之名重暍,必死。
2.、注重辨证
辨脉以推测预后 吴氏在仲景六经辨脉的理论基础上,归纳了“四时脉”“六经脉”“残贼脉”“同等脉”“微衰脱绝脉”“浮沉迟数脉”“时脉”等内容。
仲景以六经辨脉,《伤寒论·伤寒例》载“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发”;“尺寸俱长者,阳明受病,当二三日发”;“尺寸俱弦者,少阳受病,当三四日发”;“尺寸俱沉濡者,太阴受病,当四五日发”;“尺寸俱沉细者,少阴受病也,当五六日发”;“尺寸俱弦微者,厥阴受病,当六七日发”。吴氏在其基础上解释了时脉的说法,认为春脉弦,立夏脉洪大。立夏得洪大脉,是其本位,是其时脉。春时寒气尚凛,阳不得发越,阳为阴所郁,且杂病以弦脉为阳,伤寒以弦为阴,故春脉弦。
吴氏继承《平脉法》“弦紧浮滑沉涩,此六者,名曰残贼”之说,分析残贼脉的意义,认为弦脉主痛,纯弦为死脉,中寒则脉紧,中风则脉浮,中暑脉滑,中湿脉涩;伤于阴则脉沉,伤于阳则脉浮。
吴氏注重以脉象推测疾病预后的方法,认为杂病以缓脉为阴弱,伤寒以缓脉为和缓。并据脉象判断预后,认为伤寒以脉大为病进,缓为邪退,为欲愈之脉。且在“平脉法”基础上提出死症的脉象:“脉瞥瞥如萦上肥者,阳气微也;脉萦萦如蜘蛛丝者,阳气衰也;脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也;脉浮而洪,身汗如油,喘而不体,此为命绝。”
吴氏据病位辨脉,提出:“诸浮为在表为阳,诸沉为在里为阴,诸迟为在脏为寒,诸数为在腑为热。”吴氏引《左传》“三折肱知为良医”之说,提出“死生系反掌之间,脉药可折肱而治”。以告诫后人治疗疾病时,须详辨脉象,谨慎用药。
注重运气 运气学说是古代研究疾病与气候变化关系的学说,认为一年之中,春风、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒。这种四季气候的变化与外感热病的发生、发展密切相关。吴氏十分重视五运六气对疾病发生、发展的影响,冠运气学说于《伤寒活人指掌图》之首。八十九图中,以“司天在泉,运气主客”为首,并引“治伤寒不知运气如涉海问津,不识经络如触途冥行”之说。五运六气有常有变,运气失常,六气之变,可以使人体受邪致病。吴氏指出:“六气之行,各居六十日有奇,以其时而化其气,过犹不及,病乃生焉。”基于此,吴氏提出“太阳寒水,治宜甘热;阳明燥金,治宜苦温;少阳相火,治宜咸寒;厥阴风木,治宜辛凉”的治病大法,充分体现吴氏对运气学说的重视和对仲景学说的推崇。
辨阴厥阳厥 对于厥证的认识,历代医家观点不一。成无己将厥分阳厥与寒厥,认为阳厥为里有热,热深厥深;寒厥为阴盛阳越,属外热里寒。阳厥治用白虎汤,阴厥用四逆汤。成无己《注解伤寒论》指出:“厥者冷也,甚于四逆也。”成氏主张厥分阳厥和寒厥;吴恕、刘河间、王好古和王珪等都主张厥分阴阳;李东垣、滑寿主张以寒热论厥。
吴氏认为厥甚于四逆:“厥者,至也,手足至冷甚于四逆也。此阴阳隔绝,致阳气伏逆,阴气独胜。”是故“厥有二端,治非一类”。厥可根据发厥前的症状分为阴厥、阳厥。阴厥为阴气独胜,表现为未厥前下利不渴,无热证,而后发厥,脉沉细。治疗用附子、姜、桂一类温之,如四逆汤、建中汤、真武汤等。阳厥为阳气伏逆。表现为未厥前大便秘,小便赤,烦渴,谵语,后发厥,脉滑而沉。治用芒硝、大黄之类泄热攻下,如大柴胡汤、大承气汤、小承气汤。
辨发热 对六经病发热,吴氏总结认为,太阳病发热有中风、中寒之别。中风发热,乃太阳初中风邪,随而发热;中寒发热,乃太阳初中寒邪,先憎寒微栗,而后发热。阳明病发热,不恶寒,而但身热。少阳病发热,症见身热,或往来寒热,则热在半表半里矣。三阴病无身热,惟少阴有热。
吴氏认为可根据“翕翕发热”与“蒸蒸发热”的具体表现,判断热在外还是在内。认为“翕翕发热”如“合羽所覆”,属热在外;“蒸蒸发热”如熏蒸之蒸,属热在内。
吴氏提出热证有四种不治的情况:“脉阴阳俱虚,热不止者,死;发热,脉躁盛,重表之,无汗者,死;大汗后,发热愈盛者,死;发热,下利,厥逆,烦躁不得卧者,死。”
3.外感热病证治
六经病证治 吴氏认为太阳证有中风发热与中寒发热的不同。中风发热,风伤卫,症见发热汗出恶风。因风属阳,且风性解散,故太阳初中风邪,则随而发热,治用桂枝之类,解肌发表。中寒发热,寒伤荣,症见发热无汗恶寒。因寒属阴,且寒性劲急,怫结于经,故太阳中寒,先憎寒微栗,而后发热,治用麻黄以发散。
阳明发热,或伴目痛、鼻干不得卧。若表证已罢,身热不恶寒,此为邪入腑,可用大承气汤急下;若大便不秘,宜白虎汤和解;少阳发热,宜小柴胡汤之类和解之;少阴发热,手足不逆冷,反发热属可治之症。若脉不至者,灸少阴七壮。若脉沉者,用麻黄附子细辛汤。吴氏还强调:“三阴无身热,惟少阴则有热,是未离于表,故用麻黄细辛附子药,发散温中也。”吴氏还强调六经病的治疗不可拘泥于此,宜“数变以曲全生意,或可方而或可圆”。可见吴氏治病善于变通,治法丰富。
吴氏认为少阴病、阳明病为重证,病势已迫,当急下或急温。少阴病邪热内炎,肾水将竭,故当急下;若腹胀不大便,亦当急下。阳明病汗多热盛,当急下以存津液,腹满痛为土实,当急下;若见目睛不和,证危重,亦当急下。
少阴病见脉沉,当以四逆汤急温之;少阴膈上有寒饮,干呕,不可吐,以四逆汤急温。
风温、湿温证治 风温发热,是风与温相合,宜小柴胡汤祛风解温。若发汗则谵言,温针则耳聋难言,下之则小便难,吐之则大便利,故用葳蕤汤、知母葛根汤、汉防己汤治之。若发热而渴,不恶寒,为温病,治宜解肌汤。
中暑证治 吴氏提出中暑有四候:自汗,烦渴,脉虚,面垢。但不恶寒,不身痛,为中暍。若中暍虽见手足冷、脉虚,但不可用热药,当以清暑之剂,及利小便为佳。吴氏认为霍乱与中暑相类,多因天暑地沸,阴阳挥霍撩乱而成,中暑、霍乱症见自汗、内热、渴甚者,治宜白虎汤、香薷散、小柴胡汤。
类伤寒证治 吴氏提出四种类伤寒的病证:脚气,痰证,伤食,虚烦。吴氏比较了类伤寒和伤寒的不同,指出伤寒传足不传手,所以寒湿之气,蒸于足则为脚气,症见头疼身热、肢节痛、大便秘或呕,但初病时起于脚膝,屈弱不能移动为异。
痰证憎寒壮热,恶风自汗,胸满,气上冲咽不得息,但头不疼,项不强。
伤食亦头疼,身热恶寒,但左手关前,人迎之位,其脉平和,右手关前、气口之位,其脉紧盛,知为伤食。
诸虚烦热,与伤寒相似,但不恶寒,不头疼,身不痛。
4、酌古准今度量药物
《伤寒活人指掌图·酌准料例》篇载:‘伤寒方内所载衡量皆依汉制,与今之轻重浅深不同者,盖随时更变也。若古方大陷胸汤,大黄六两,芒硝一升,甘遂二钱,水六升,煮取二升,分二服。以今用之,无乃太甚乎?若以汉之五铢钱秤较,加以二倍颇与今数合。后世以古之三两为今之一两,则仿佛也。若桂枝汤,用桂枝、芍药、生姜各三两,即今之一两。甘草二两,即今之六钱二字半。水七升,即今之二升三合半,庶可适中。如大陷胸汤,虽三之取一,亦似不伦。盖历年浸远,传写乖讹,或分两少而水数多,或水数多而分两少,轻重不等,器量颇殊。却当视病浅深,察药柔峻,以意斟量,不可偏执,若此甚众,不能枚举。”
上述文字比较了东汉与宋元药物剂量的比例,是考证东汉与宋元药物剂量的重要资料。吴氏不仅提出秤有铢秤、字秤之分,还记载了自宋代(或唐、五代)已经运用而不见于史书的“字称”及升与盏的换算关系。“铢秤以六铢为一分,四分为一两。字秤以四字为一钱,十钱为一两。若升合者,古方谓一升,准今之一大白盏也。一合二合从此酌量之。后之杂方谓水一盏者,准今一中盏”。要求酌古准今,灵活应用。
《伤寒活人指掌图》中的方剂,对药物剂量记载详备,所载单位有“盏、两、钱、字、升、合”。吴氏认为《伤寒论》所载药物剂量,皆依照汉代的度量衡制度,与当时不同,理应随时更变。
吴氏还认为用药当“视病浅深,察药柔峻,以意斟量,不可偏执”。剂量的多少不仅仅取决于书中的记载,还应考虑多种因素,如病情的深浅、药物的药性等。吴氏认为《南阳活人书》所载汤剂偏小“每服并抄五钱匕,恐剂小病大者不能的中”,当稍加增损,所投切当,以效为期。
5、灵活化裁仲景方
吴氏在《伤寒论》方的基础上“采《外台》《千金》《圣惠》等方,补而完之。今除仲景正方外,并于南阳等书,择可用者,兼而充之”。
《伤寒活人指掌图》载方240首,其中2首缺失。除仲景《伤寒论》方剂以外,新增方剂164首。其中有以《伤寒论》方为基础加减的方剂,如阳旦汤、桂枝石膏汤、麻黄知母石膏汤、麻黄葛根汤、葛根橘皮汤、小青龙去麻黄加杏子汤、小柴胡去半夏加人参瓜蒌汤等;有《局方》中所载的五积散、五苓散、消暑丸、香薷汤、香薷散、败毒散、小续命汤等。
吴氏变通《伤寒论》中所载方,如在桂枝汤方基础上,衍生出阳旦汤以治太阳中风证,桂枝葛根汤、桂枝栝楼干葛汤治“柔痓”,夏至后用桂枝石膏汤、桂枝加知母石膏升麻汤治热病等。在麻黄汤基础上,衍生出麻黄葛根汤、麻黄知母石膏汤,以治太阳无汗,恶寒发热;用麻黄杏仁薏苡甘草汤,治风湿相搏,一身尽痛或火逆证。
同时还对《伤寒论》所载方进行化裁,创葛根橘皮汤、小青龙去麻黄加茯苓汤、小柴胡去黄芩加茯苓汤、小柴胡加五味子汤、黄连龙骨汤等。
除《伤寒论》中所载方外,吴氏还精通仲景《金匮要略》,例如用百合知母汤、百合地黄汤、百合洗方治百合病。可见,吴氏不但精通外感伤寒病的治疗,对于杂病亦颇有研究,首推仲景。
吴氏于本书还补充了外治法(如蒸、熏、熨、艾灸、嗅、水渍、温粉等)内容。在《伤寒论》基础上,增加了针灸治疗的内容,如治疗妇女热入血室时,可灸期门,并刺期门;治疗结胸可灸脐中;治藏结,宜灸关元,并刺关元;治汗多不止,宜温粉;若不得汗,宜用蒸法;治阴毒可薰、葱熨脐下、艾灸脐下;治阳毒可水渍法等。

流传版本

现存元刻本、明刻本及清康熙四十三年(1704)天盖楼刻本。

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