一、诊法首重脉诊，力荐“七诊大法”

杨凤庭《弄丸心法》一书洋洋洒洒近18万言，其核心部分在于第一卷。其再传弟子张福堂于“凡例”中说:“是书全部之妙，尽在首卷二论之中，使人开卷视之，一目了然，然后好用功进取也。”

首卷二论皆为孙思邈的医论，杨氏借真人之口申明内心思想。他认为医学的真谛在于一个“神”字，“夫医学不在多歧，但精探其要，可得一以御万矣。夫一者，神也。人之生死平病，皆惟神是系。”(卷一《孙知微医学论》)而真正能够反映人体内在这个“神”的唯有四诊。“神首征于色脉，次发于声音行度。”(卷一《孙知微医学论》)然而两卷之内前三诊内容寥寥，而十之八九皆脉诊的内容。由此可见，四诊之中其又首推脉诊。

“盖脉者，人之神，生气之灵，随气之鼓动，而著见其机，游于经隧，而鼓舞气血者也。其源根于先天精气，充养接续于后天谷气。”(卷二《孙真人脉论》)

正是由于脉能够体现人体先、后天的精气，从而反映人之神，所以杨氏阐述诊法紧扣脉法这一核心。

至于脉法如何才能展现人体之神，他认为诊脉贵在知脉神。脉神的内涵是相当丰富的，“大抵必通一气、阴阳、三才、四时、五行、六部、七诊、八要、九候，而后总而会取一神，得神则一切可忘矣。”(卷二《孙真人脉论》)

脉神具有如此丰富的内涵，然而医生把脉之时，须臾之间岂容纷纭之思绪，故要求医生体脉察神尤需具备化繁为易的能力，也就是说要在短时间内将涵盖脉神的一气、阴阳、三才、四时、五行、六部、七诊、八要、九候的诸多内容概括出一个简洁的答案，这个答案就是冲和健顺之象。

“先贤谓脉中有力为神，脉中无力为无神。其所谓力，亦非坚强来指下，乃冲和健顺之谓也。”(卷二《孙真人脉论》)

当然，临床辨脉仅知脉神是不够的，历代医家对脉象的分类各有不同。杨氏在列举了李时珍的27部脉、李士材的28部脉、张景岳的16部脉之后，提出了自己的29部脉象分类法，可谓执简驭繁，又不失粗疏。然而更为精到之处的是他提出了“七诊大法”，为医家诊脉指出了明确可行的手法。

所谓“七诊大法”，即三诊法和四推法。三诊法是指切脉的浮、中、沉三种指法。

“三指均布，并轻取之，以验浮分，这便是浮，则为腑，以候诸阳，则阳气盛衰，外邪隐见，即可定见。次三指匀匀渐渐按去，以验沉分，看通体各部孰有孰无，右三部俱有，便脏气无偏绝，这便是沉，则在脏，以看脏中真气，孰存孰亡。然后不轻不重，从沉分举到中，静候自然，以验三部连贯与否，不论大小诸象，但能连贯，稍带和缓，即是有胃，则生；若荒乱无序，每至必别，便是胃气已绝，真脏脉见。此三诊者，所谓浮为天，沉为地，中为人也。”(卷二《孙真人脉论》)

四推法是指切脉时三指向上下左右四面推寻的指法。

“然后三指平布，从尺向寸推看，是谓推而上之。设如以手逆脉而推，若推之上则上，是谓阳气能通；若下而不上，则邪必内陷，或中有积聚，清阳已不足矣；若到不能至寸，便为阳绝。

然后三指自寸至尺，推而下之。若随推而下，便为阴精有根，外邪易解。

然后三指均平，自沉里挨筋之间，渐渐轻提其手，倚在高骨之边，是谓推而外之。若愈推愈显，便知外邪猖炽；若内而不外，全属里邪。

然后从高骨之边，渐推渐重，以至两筋之际，是谓推而内之。若随推即内，里气尚通，二便九窍自无秘结；若或外而不内，表邪正炽，里气已不通矣。”(卷二《孙真人脉论》)

杨氏的七诊大法从立体的层面进行诊脉，较为全面而深刻地反映疾病的本质，充分体现中医脉诊的认真严谨、细致周密的特色。他也不无自豪地说:“能如此七诊，便自然特见其独也，生死明决，病之真情不能逃遁也。”(卷二《孙真人脉论》)

二、伤寒师法孙氏，治法有所发挥

古往今来，凡临床有所建树者，多以研究张仲景之伤寒作为根基。杨氏也未越藩篱。他并未逐条逐方地阐释《伤寒论》，而是在深刻钻研，全面领会的基础上提纲挈领地阐述他的心得体会。

1、推崇“三方为纲”，用药有所发挥

杨氏是十分推崇孙思邈的医学思想的，对张仲景《伤寒论》的认识也不例外。孙思邈继承王叔和的观点，将“风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫”作为太阳病的纲领，并将桂枝汤、麻黄汤和大青龙汤作为通治伤寒的主方。这“三方为纲”的观点影响了后世的喻嘉言等人，同样也影响了杨凤庭。杨氏对太阳病的分类基本上沿用了孙思邈的方法。

“其邪由皮毛而入腠里，居于脉外之卫分，病名伤风。重者洒洒恶寒，翕翕发热，鼻鸣，干呕，脉浮缓而有汗，有恶风即发热者，有恶寒不发热者，久而身壮热者为风伤卫。仲景用桂枝汤解肌，或加防风。”(卷五《厥阴风木在泉之岁主病主治》)

“太阳分三症。上太阳者，中风是也，即前论治也。

中太阳者，伤寒是也。其症头痛身痛，呕逆，拘急，脉浮紧而无汗，为寒伤营。仲景用麻黄汤以发汗。

下太阳者，或中风症见伤寒脉，脉浮紧而有汗；或伤寒症见中风脉，脉浮缓而无汗，更加烦燥是也。为风寒两伤营卫也，仲景以大青龙汤两解。”(卷五《太阳寒水在泉之岁主病主治》)

杨氏在治疗上融入自己独特的见解。如他十分强调人体在感受外邪的同时正气的亏虚，因此在用药的时候无不体现扶正祛邪的理念，这可以说是杨氏治疗伤寒病的一大鲜明特色。

如桂枝汤证，杨氏指出当人体虚劳条件下两感风寒，“人患此病，举世不能有治，即治全活者亦甚少。欲攻外邪，愈损正气，而虚祛以死。欲补正气，反助外邪，而燥热以死。岂俗谓内外两受风寒暑湿乎？”(卷五《厥阴风木在泉之岁主病主治》)

如此棘手的情况，张仲景《伤寒论》未曾提及，后世李东垣、朱丹溪也言之未详。正因为此，后世医家往往束手兴叹。杨氏采用区分营卫，散兼温清的方法加以治疗。“初起一二日，寒邪在表，以发散汤主之。继则脉沉数在里，以清解汤主之。”(卷五《厥阴风木在泉之岁主病主治》)如果寒邪在表，以发汗解表为主，再以肉桂易桂枝，温阳补虚，兼和营卫。若寒邪伤营，则发散解表之外，再以麦冬、知母之属育阴清解。如此则既顾及虚劳之本衰，又能针对风寒之轻重而区别治疗，可谓多方照顾，处置周密。杨氏对张仲景《伤寒论》的发挥于此可见一斑。

2、发病强调内伤，治法重在救阴

杨氏秉承仲景扶正祛邪的治法理念并加以发挥，认为伤寒患者多是由于内伤而致。“今人浇薄，内伤亦多，间有外感，多系虚邪及不正之气。”(卷五《厥阴风木在泉之岁主病主治》)因此治疗上就必须重点突出补虚环节。“真正伤寒，热病最少，亦不待强邪，正气早已困惫，故治病全在一个内伤底子，分别加减用药。”(卷五《厥阴风木在泉之岁主病主治》)

然而内伤正虚的范围很大，如何把握重心，执简驭繁呢？杨氏认为伤寒患者的内伤主要有三个方面的因素。“内伤底子有三般，一气虚，一血虚，一饮食。”(卷五《厥阴风木在泉之岁主病主治》)

根据这三个方面的体质状态，杨氏将治疗的重点放在补虚的基点上，分别以补气、补血和理气的方药结合驱邪的方药来加减运用。他说:“气虚以四君汤加减作底，血虚以四物汤加减作底，饮食以平胃、二陈汤加减作底。”(卷五《厥阴风木在泉之岁主病主治》)

在补气、补血和理气三者之中，杨氏又以补阴血为重。他认为:“伤寒治法，虽阴阳两重，而其实大意以救阴为主。”(卷五《太阳寒水在泉之岁主病主治》)这是因为伤寒病之所以传经深入，就是因为邪热“煎熬津液”所致，所以仲景有急下存阴之举。

在具体的方药运用上，杨氏强调运用六味地黄汤大补阴液，对伤寒危重之证往往能取得满意的疗效。他说:“余于伤寒危症，每见大渴，舌干，发汗不出，热久枯槁，烦燥等症，每用六味汤，连连与之，无不应手。”(卷五《太阳寒水在泉之岁主病主治》)

由此可见，杨氏治疗伤寒通常带有其偏重理虚的痕迹。这对于年老体弱或素有内伤者而言，寒邪循经内侵，正气御邪无力而变生顽危之证者，尤其具有可靠的疗效保证。

三、失血初重肝脾，然后补阴健中

杨氏治疗血证可谓名噪一时，曾著《失血大法》一书，颇得治疗血证之真秘。唐宗海《血证论·自序》说:“时里中人甚诩乡先辈杨西山先生所著《失血大法》得血证不传之秘，门下抄存，私为鸿宝。”可见杨氏治疗血证确实声闻遐迩，嘉惠后学。

纵览《弄丸心法》全书，杨氏阐述治疗血证的心得颇为精辟。

首先他反复多次指出引起血证的关键就在于肝脾二脏，“失血一症，大抵由于肝不藏血，脾不统血。肝不藏血，则阴虚生火；脾不统血，又阳虚生痰。”(卷七《失血症立方》)

因此治疗血证就必须着重从调治肝脾入手，特别是疾病初期，邪轻病浅之时，治疗尤要突出肝脾。“余之治法，凡失血初起先责重肝脾。”(卷七《失血症立方》)这是因为肝不藏血，则阴虚而肝火炽盛，横逆而犯脾，脾虚生痰而失统，血益泛滥失控。“盖阴虚而肝火易生，木胜而脾气受克。”(卷七《失血症立方》)对于此时的痰火，杨氏认为决不能采用清火降痰的方法。这是因为:“盖血逆气乱，或咳或呕血，从肺冲喉而出，肺络开张，肺如蜂窠中虚，血从络出，一遇寒凉，气孔随闭，未尽余血，不能归经，瘀留肺窍，被火薰蒸，化为白血红痰，动阻清气，遂生咳嗽，究竟血症随节而发，寒热咳嗽并生，劳热成矣。”“若呕吐血、咯血，未有不从胃口而出咽门，此时胃口如翻，胃气大伤，一受苦寒大凉之药，胃中阳和之气大损，随致吞酸嗳气，饮食不思，胸中磨闷。”(卷七《失血症立方》)

综上所述，无论血液是从肺咳而来，还是从胃吐而出，只要一遇苦寒大凉之品，都会导致阳气受遏闭阻，或瘀血闭窍，阻碍气机，或胃纳不振，清阳不升。最终都会导致虚劳而丧生。“故失血未必成劳，而成劳者，皆庸医以寒苦泻火，闭肺之所致也。”(卷七《失血症立方》)

杨氏认为正确的治疗方法当以益肝补脾，调气降逆为法。“惟安固藏气，使气归元，若有浮越怒激逆上之气，和而降之。如童便浸香附，童便磨郁金，及枇杷叶、苏子、竹茹、茯苓、甘草之类，先调其气，气降则火降，而血治矣。”(卷七《失血症立方》)

杨氏基于上述的治法理念，对于血证初起“气上脉急，阴虚生热，宜以甘缓之，以酸苦收之降之。”(卷七《失血症立方》)临床上习用甲己化土汤。

“先用甲己化土汤，白芍药为甲木五钱，炙甘草为己土二钱。白芍能敛阴而泻肝火，酸以入肝，苦以下逆也。甘草泻心，即泻火之原，而兼缓肝之急，补土之虚。二味相济则脉缓中宽，气和血定，而后无木强土败之患，亦脉不至变弦数、细数之危矣。”(卷七《失血症立方》)

当然，仅用两味药物想要应对纷繁复杂的血证是远远不够的，还必须随证加减，以体现“弄丸”主旨。其曰:“上之下之，扶之抑之，无法不在其中，机变原自无穷，并非胶柱鼓瑟，先机预防，立乎无弊。”(卷七《失血症立方》)

然而，甲己化土汤仅能应付失血轻证，杨氏认为临床上常见的往往是缠绵日久的失血重证。此时由于“阴阳两虚，脾胃并败，辄见痰多嗽深，气促身瘦，寒热兼作，饮食减少”(卷七《失血症立方》)。杨氏在此所说的“阴阳两虚”，主要是指下元阴损及阳，而致下寒上热，龙雷之火亢盛。“失血固属阴虚，亦多病久。下元虚甚生寒，反致龙雷之火妄发，此则下寒上热，阴阳并虚矣。”(卷七《失血症立方》)龙雷之火乃属阴火，严忌寒折，唯有滋阴潜降，引火归源。所谓“脾胃并败”，乃指肝盛横逆，脾胃受乘，日久失运，既不能上输水谷精微于心肺，又不能摄血运行于脉中。

针对如此病机，杨氏在遣方用药上往往喜欢运用六味地黄汤合健中汤来补阴健中。“但用六味地黄汤，熟地必两许，加肉桂一钱，生白芍三钱，炙甘草一钱与服，此六味合健中。不惟引伏龙雷，而亦能治肝守中，脾胃兼顾，而无败胃之患。”(卷七《失血症立方》)

四、虚劳重在心肾脾肝，治疗把握时机灵变

杨氏医治内伤杂病，除擅治血证之外，治疗虚劳也是他一大绝技。汤勋在其《弄丸心法· 叙言》中借其先祖之口大加赞赏。“余先祖紫垣亦素精岐黄，尝言西山之脉诀、杂论、杂症、妇科、儿科，固属尽美而尽善。至于虚劳、失血，尤独具只眼，以金针度人也。”

虚劳一病，乃正气损伤所致的虚弱症和具传染性表现为虚弱证候的疾病。前者称为虚损，后者称为劳瘵或传尸。杨氏所治虚劳多为前者。

他说:“凡古所谓虚损者，皆以渐致。或因久劳，精神血气，耗用无节；或以多病积累成虚。而形气筋骨，肌肉七窍，先见衰败，形微乃觉危因，即病亦延数年，形败神昏，气尽乃死。”

虚劳的病因病机往往归结于久劳或者多病而导致脏腑功能、气血精神的衰败。对此杨氏将其病理过程归为从上损下和从下损上两大趋势性状态。

“有从上损下者，有从下损上者。其从上损者，一损于肺，皮聚而毛落。二损于心，血脉衰少，不能荣于营卫。三损于胃，饮食不充肌肤。从上而损至于胃，病已甚矣，而终必下极于肝肾也。其从下损者，一损于肾，骨痿不能起于床。二损于肝，筋缓不能自收持。三损于脾，饮食不充肌肉，四肢懈迹。下损而至于脾，病已甚矣，而终必上极于心肺也。”(卷七《失血症立方》)

从上损下之证往往耗伤心气；从下损上之证通常损伤肾精。“总其由上损生于想，想则阳浮而气耗。下损生于欲，欲则阴弛而精脱。故治上下之损，总当求要于心肾。”(《失血症立方》)心肾受损，水火不济，则龙雷之火亢盛。治疗上杨氏喜用天王补心丹和金匮肾气丸。“此乃水中求火，乃得火源；火中求水，乃得水主。阴阳互根，天地之妙化也。而上下之损，既相沿而递及，则心肾之方，亦先后而交进。得此二方，从源而治，可以挽天命而救危败矣。”(卷七《失血症立方》)

然而心肾相交的枢纽在于脾土的运化，能使水谷精气上输而下达，则心肺有所滋养，肝肾则不断补充，虚劳之患，何理之有。因而杨氏尤其强调补益脾胃的环节。“然水火之交媒在于土，脾主中宫，阴土能引火而下伏。胃为中宫，阳土能载水而上升，此先师于首用健中之意。”(卷七《失血症立方》)

由此可见在虚劳病的发展过程中脾胃扮演着重要的枢纽作用。但是杨氏还十分重视奇经八脉中冲、任、督三脉的作用。“余尝谓今之虚劳，……然犹未悟病在奇经胞络也。”(卷七《虚劳论》)

他认为：冲脉之中的阳气就是龙火，正常情况下潜伏于血海。“至于任为诸阴之主，专主胞胎。督为诸阳之纲，总统河车。水火升降，此三脉者，皆少阴肾之枢府，如水南北条之大源。”(卷七《虚劳论》)

因而耗散精、气、血的任何因素都能导致肾阴亏损，水不涵木，风火相煽，龙火炽盛。“水不盈，则藏精之地如空洞，而心胆之火以时影射之，则海中龙火潜跃，阳木生风，而又脏如空洞，则无形之火习习时鼓矣。”(卷七《虚劳论》)

虚劳的关键受损部位除心肾脾土之外，还在于厥阴和少阳之风邪，由厥阴和少阳殃及脾土和肺金。“厥阴中动，必贼脾土。少阳之逆，往往凌肺金而为横。”(卷七《虚劳论》)

据此，杨氏还非常重视肝之风邪。“补水固不易之法，而定风尤安水之要。”在用药上也有着具体体现，如秦艽扶羸汤、秦艽鳖甲散、黄芪鳖甲散中的秦艽、柴胡就是为散肝中风热而设。

然而治疗虚劳并不是只需掌握清心益肾、补土散风即可，有时病情千变万化，时机的把握也稍纵即逝，对此杨氏深有体会。

“余调治劳热之法，以补水为本，而其势炽盛者，亦宜凉折之，法宜施于早，若迟则形衰土败，断不可用。龙雷之火，古以从治，从治之法，亦宜审量，而暂借以引纳，若不量其阴枯如焚，而投桂附，则又助以油薪耳。”(卷七《虚劳论》)

因此虚劳病的治疗，最重要和最困难的在于把握时机灵活运用。对此，杨氏心领神会。

如长期失血而致劳损，咳嗽不已，寒热日作。此时的咳嗽乃肺中精气枯竭而致，清肺温肺皆无益；此时的恶寒，乃肺胃之阳虚于上，卫外无力，故温热无功；此时的发热，乃脾肾之阴虚于下，营内无守，故寒凉无效。

此时既然“其精气、阴阳既两虚，必两救而并行之。”杨氏认为当“唯用补中益气汤，以甘温升举而扶肺胃之阳，使清阳通天。用六味地黄汤，以甘凉降润，而济脾肾之阴，使浊阴归地。两方交进，朝暮兼服以交养之，以臻于和。”(卷七《失血症立方》)

然而所谓“朝暮兼服”也不是一成不变的，又当灵活对待。如上午恶寒，下午发热，这是因为阳虚于阳分而恶寒，阴虚于阴分而发热，故上午服补中益气汤，下午服六味地黄汤；如果午后略寒，随即发热，下午3点过后热退，入夜又发热，至天明汗出乃退，这是阳陷于阴而争热，阴泛于阳而汗出，又当“暮服补中汤，于阴中升出下汗之阳；朝服六味地黄汤，于阳中敛其上越之阴。而法用得其宜，阴阳顺而寒热除，咳嗽亦渐止矣。”(卷七《失血症立方》)

纵览全书，杨氏始终将补虚作为临症的着眼点，即便治疗外感也不例外，因而失血、虚劳这些虚损性疾病就成为他尤擅治疗的对象，而且在诊治过程中无处不体现其把握原则，用药圆通，这一贯穿《弄丸心法》的主旨，这也是杨氏最为突出的学术特色。杨氏往往能够用最简洁的语言来阐述纷繁复杂的医学观点和诊治方法，使人轻易就能把握诊治的“神机”，深感由博返约，执简驭繁之便。

本书写成后并未立即刊行，而被杨氏门人弟子奉为至宝而私藏。一百余年之后，于宣统三年(1911年)由其再传弟子张福堂捐资雕版，此书方才公之于众。现存宣统三年（1911）成都张兴龙校刻本。