儿童

斜视是一种常见的视觉障碍，患者最主要的临床表现为双眼不能同时往同一方向看同一物体，还可以对行走和平衡产生负面影响。有些患者合并明显的屈光不正，如远视，患者视力下降明显。有些儿童患者，若未及时矫正，可形成弱视。

1、根据有无眼球运动障碍分类

（1）共同性斜视：支配眼球的神经肌肉系统无器质性疾病，眼球向各个方向运动无障碍，但眼位偏斜，双眼不能同时注视同一物体，往上下左右各个方位注视时，患眼斜视角度不变。

（2）非共同性斜视：眼球运动存在不同程度受限，眼位偏斜角度随注视方向的改变而变化，也因注视眼的改变而变化。非共同性斜视分为麻痹性和限制性两类。

麻痹性斜视是由支配眼球运动的脑神经或眼外肌麻痹引起的斜视，如，上直肌控制眼球向上，若眼睛的上直肌麻痹，这只眼向上转动会困难，同时表现为这只眼睛向下偏斜。

限制性斜视是由各类机械性限制引起的眼球运动障碍和斜视。如甲状腺眼病，眼肌起初水肿肥厚，后期发生肌肉纤维化，失去弹性，牵拉眼球发生偏斜。

2、根据斜视发生的年龄分类

（1）先天性斜视：先天性斜视指出生后或生后早期发现的斜视，一般指出生后6个月以内，可能与出生时存在的缺陷有关。

（2）后天性斜视：后天性斜视指出生 6 个月后发生的斜视，正常视觉功能已经开始发育。

3、根据眼位偏斜方向分类

（1）水平斜视：包括内斜视和外斜视。

（2）垂直斜视：包括上斜视、下斜视。

（3）其他：旋转斜视、混合型斜视。旋转斜视包括内旋斜视、外旋斜视。

斜视的病因复杂，目前尚不明确。涉及眼部解剖异常、神经支配异常、屈光与调节因素、遗传因素等。成人斜视多由后天疾病、外伤、肿瘤或炎症等所致。儿童斜视可由遗传、染色体变异等因素所致。

1、成人斜视

多由于后天发生神经系统的疾病、颅脑外伤、眼外伤、颅内或眶内的炎症、肿瘤、病毒感染等。

2、儿童斜视

（1）先天性神经肌肉发育不良，有的人甚至眼外肌天生缺少或畸形。

（2）染色体变异、基因疾病，如唐氏综合征。

（3）与遗传有关，家族或父母中有人患斜视。

（4）婴幼儿生产过程异常，如难产、宫内窒息、产钳助产或剖腹产等因素可对眼部产生损害，使得支配眼球的神经、肌肉发生异常。

（5）儿童具有明显的屈光异常，如远视眼、近视眼、散光等。

（6）后天疾病，如麻疹病毒感染。

麻痹性斜视、共同性斜视、隐斜视、先天性麻痹性斜视、后天性麻痹性斜视、眼眶外伤、脑炎、脑膜炎、眶尖脓肿、海绵窦血栓、高血压、颅内肿瘤、糖尿病、屈光不正、屈光参差、调节性斜视、内斜、外斜、重症肌无力、面神经麻痹、假性斜视等。

1、突然出现斜视、肢体瘫痪或意识障碍等，警惕脑血管意外。

2、眼部外伤后出现斜视、视力减退。

3、出现其他危及生命的病症。

均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、一个眼看正前方时，另一个眼偏斜。

2、旁人可观察到患者明显斜眼。

3、喜欢歪头看东西，伴斜颈、眯眼、怕光等。

4、反复将单一目标看成2个影像，伴有头晕、恶心等症状。

5、眼球向某个方向或各个方向转动受限制。

6、斜视伴视力下降。

7、后天出现斜视，伴四肢无力、构音障碍、咀嚼无力、颈软等全身性肌无力表现。

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

出现以上表现须及时到医院就诊。

1、若突发斜视，出现意识障碍等危急症状，要及时到急诊处理。

2、通常情况下，多数患者可到眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、针对斜视，可能需要做视力检查，检查前一天晚上不要熬夜，以免影响检查结果。

3、注意用眼卫生，避免过度用眼。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候发现自己有斜视的？是持续性还是间歇性？

2、您的斜视是否只出现于精神不集中或者疲劳时？

3、您的眼睛向哪个方向偏斜？是一只眼睛斜，还是两只眼睛都斜？

4、随着时间的推移，您的眼睛偏斜程度有加重吗？

5、您在户外是否怕阳光，喜欢闭眼？是否喜欢歪头看物？

6、您是否有斜视家族史？

7、您有近视、远视、弱视吗？治疗过吗，是否戴过眼镜或做过手术？

8、您看东西有重影吗？

9、您是否有甲状腺疾病、糖尿病等病史？

10、您在别的医院治疗过斜视吗？用的什么方法？

1、我为什么会出现斜视？会影响我的视力吗？

2、我的斜视会遗传给下一代吗？

3、我需要做哪些检查？检查前有什么需要注意的吗？

4、严重吗？必须要治疗吗？不治疗有什么危害吗？

5、需要治疗的话，佩戴矫正眼镜可以治好吗？

6、我需要手术治疗吗？手术有风险吗？术前、术后需要注意什么？

7、药物治疗对我有效吗？有副作用吗？药物的用法用量、注意事项是什么？

8、可以治好吗？以后会复发吗？

9、平时我应该注意什么？需要改变一些用眼的习惯吗？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行视力检查、遮盖试验、眼球运动检查等眼部体格检查，以初步了解病情。之后根据具体情况进行视功能检查、屈光检查等。

1、眼部视诊

患者眼位偏斜的方向和程度，睑裂是否等大，颜面是否对称，排查内眦熬皮、解剖异常造成的假性斜视，有无代偿性头位。

2、视力检查

详细检查远、近视力及矫正视力。

3、遮盖试验

与医生相对而坐，距离为0.5m，取一宽5cm、长15cm的硬纸板作为遮盖板，分别检查注视33 cm和5m以外的目标时的眼位情况。遮盖试验可以简单而又确切地对斜视进行定性，判断隐斜视或显斜视。

4、眼球运动检查

可判断眼外肌的功能，看眼球运动是否正常到位。患者需要配合医生向左、右、左上、左下、右上、右下6个主要运动方向注视，医生通过观察眼球运动偏斜情况，以确定每条眼外肌的功能有无异常。

5、牵拉试验

（1）术前评估：术前将眼球牵拉至正位后估计术后复视及患者耐受情况。

（2）被动牵拉试验：可以了解有无眼外肌机械性牵制或肌肉的痉挛情况。

（3）主动收缩试验：可以了解肌肉的功能。

1、视功能检查

（1）国内普遍使用同视机检查双眼视功能的三级情况。

（2）立体视功能的定量测定，用同视机立体定量画片或颜氏随机点立体图测定立体视锐度。

2、屈光检查

阿托品麻痹睫状肌验光，可了解有无弱视和斜视与屈光的关系。

3、调节性集合/调节（AC/A）的比值测定

可以帮助判断斜视与调节和集合的关系。

4、其他

角膜映光法、三棱镜加遮盖试验、视野弧法及同视机检查可以对斜视进行定性和定量检查，了解斜视性质及度数。复视检查和了解双眼立体视功能的视觉感知检查也很重要。

医生通常根据患者病史、临床表现，结合相关辅助检查，通常不难诊断。病史询问包括患者的年龄、准确的发病时间、发病原因或诱因、斜视发展的情况、做过何种治疗、有无家族史等。应注意患者眼位偏斜的方向和程度，睑裂是否等大，颜面是否对称，有无代偿性头位。详细检查患者远、近视力及矫正视力。对于高度近视和散光者及青少年患者，必须散瞳后进行屈光检查。

1、共同性斜视与假性斜视的鉴别

眼球的位置与多种因素有关。有时外观上看起来似乎有斜视，其实眼位是正的。头颅、眼眶的宽窄、颜面、眼睑的位置、形状，睑裂的形状和长短及瞳距的大小等，均可造成假性斜视的外观，如不仔细检查，常致误诊。假性斜视以内斜、外斜多见，假性上斜比较少见。

（1）假性内斜：常见于内眦赘皮、鼻根宽阔、眼眶间距狭窄、负Kappa角、瞳孔距离小、眼球凹陷、上睑弧度最高点外移等情况。内眦赘皮是鼻根两旁的半月形皮褶，凹面向内眦角，重者可完全遮盖内眦角和半月皱襞，表现为双眼角膜向内集聚而被误诊为内斜。如果用手指将鼻梁的皮肤提起，内斜的外观即消失。正常情况下，我们注视正前方目标时，上睑弧度最高点的位置应该与瞳孔中央相对应，如果最高点外移，则可显出内斜外观。但用角膜映光法检查，双眼角膜反光点是对称的。交替遮盖双眼时，眼球无向外运动现象。Kappa角为光轴与瞳孔中心线所形成的夹角，通常Kappa角甚小，用角膜映光法检查时，角膜反光点几乎在瞳孔中央部位，若反光点偏向瞳孔颞侧，为负Kappa角，好像眼球向内偏斜了一样，给人以内斜假象。

（2）假性外斜：多见于正Kappa角过大，眼眶距离过宽，脸面窄小，瞳孔间距过大，黄斑移位，眼球突出等情况。

（3）假性上斜：多见于两侧颜面不对称，睑裂不等大，下睑缘较低，下睑退缩等情况。

2、麻痹性斜视与全身疾病所致某些眼外肌麻痹鉴别

重症肌无力、面神经麻痹、中风后遗症等虽然可引起某些眼外肌麻痹的症状，但不是主症，皆同时伴有相应病变的诊断指征。

斜视治疗的主要目标是恢复双眼视觉功能。儿童斜视一经确诊即应开始治疗，应首先尝试消除斜视造成的知觉缺陷，包括脱抑制、治疗弱视；双眼视力接近平衡后，再运用非手术的或手术的方法矫正斜视。如果斜视影响到儿童的心理和社会交往，建议早期手术。成人后天性斜视，先保守治疗，并积极检查相关病因。病因清楚，病情稳定6个月后可行手术治疗。

1、矫正屈光不正

要求准确验光并佩戴相应的眼镜。儿童要散瞳验光。此时要求屈光不正要完全矫正，不论是远视、近视或是散光。

（1）框架眼镜：轻微的屈光不正不需要矫正，如果内斜视患者有明显的远视，内斜视的部分或全部原因与远视相关，应给予全矫处方矫正。对高AC/A患者，配戴双光镜可以放松调节的，亦可配镜矫正。

（2）三棱镜：对有复视的斜视患者，配戴三棱镜使两眼视轴平行，可以在主要视野，即第一眼位和阅读眼位，消除复视。

2、药物治疗

（1）散瞳剂和缩瞳剂：用阿托品散瞳可以矫正或部分矫正屈光性调节性内斜视。点缩瞳剂可以形成药物性近视，减弱中枢性调节，对矫正高AC/A型调节性内斜视有效。

（2）A型肉毒素：在肌电图监视下将其注射于麻痹肌的拮抗肌内，由于药物的神经毒性作用，使肌肉暂时性麻痹，重建了麻痹肌和拮抗肌之间的平衡，能够达到减小或消除斜视的效果。主要应用于中小度数内外斜视（<40^）、术后残余斜视、急性麻痹性斜视（特别是第VI脑神经麻痹）、周期性内斜视、活动期甲状腺相关性眼病等。

（3）其他：维生素B₁、维生素B₁₂和ATP，糖皮质激素和抗生素对神经炎及肌炎有效。

3、手术治疗

（1）肌肉减弱术：包括直肌后徙术、直肌悬吊术、直肌后固定术、下斜肌后徒术、下斜肌切断术、下斜肌部分切除术、上斜肌断腱术、上斜肌肌腱延长术等。

（2）肌肉加强术：包括直肌缩短术、直肌肌腱前徒术、下斜肌转位术、直肌肌腱连结术、上下直肌移位术、上斜肌折叠术等。

（3）水平肌肉垂直移位术：用于矫正无明显斜肌异常的A型或V型水平斜视。

4、视能矫正训练

视能矫正师在眼科医师的指导下完成双眼视觉与眼前运动相关的各项检查，指导患者进行双眼视觉功能训练，可以补充和巩固手术效果。

阿托品、A型肉毒素

斜视的术前、术后护理很重要，需要患者及家属共同做好。

1、心理护理

了解疾病相关知识，消除思想顾虑，增强信心。

2、生活护理

（1）保持环境清洁安静整齐。

（2）物品固定摆放，避免外伤发生。

（3）外出戴防风尘及紫外线眼镜，避免风尘，积极防治慢性结膜炎，

（4）加强个人卫生。

3、饮食护理

宜食清淡、易消化、新鲜水果、蔬菜，禁忌辛辣刺激性食物。

4、术前护理

（1）常规检查：检查血、尿常规及肝肾功能等，专科检查角膜映光法、三棱镜遮盖法，同时检查有无慢性结膜炎及感染病灶。

（2）体位训练：患者处于仰卧位、头部不动的情况下，按要求向各个方向转动眼球以配合手术。

（3）用药指导：术前3天常规点抗炎眼药水，睡前眼药膏涂眼。

（4）术前准备：术前1日沐浴、剪指甲，术日晨更换清洁休养服。术前按内眼手术常规准备，并给予消炎眼液滴眼，指导患者保持眼部卫生，女患者术日不要化妆。

5、术后护理

（1）安全护理：术后平卧位不压迫术眼为宜。清除活动范围内的障碍物，防止地面积水，活动时放慢速度，由家属搀扶活动。

（2）病情观察：观察双眼敷料包扎是否完好、有无渗血；部分患者术后有视物不清、轻度异物感，属正常现象。如出现眼痛、恶心、呕吐等情况，立即通知医生，协助医生进行相应处置。

（3）用药护理：遵医嘱按时给予抗生素、激素类眼药水滴眼。告知患者药物的作用、副作用及注意事项，观察药物的疗效、副作用，发现异常，及时通知医生给予处理。避免眼部感染等因素，点眼药时动作轻柔，勿压迫眼球，严格执行无菌操作。

（4）饮食护理：饮食注意清淡，进食高营养、易消化食物，忌食刺激性食物。

6、病情监测

遵医嘱定期复诊，特别是接受手术治疗的患者。

无特殊预防措施，只能针对诱因进行预防。

1、屈光不正应戴镜矫正以预防斜视或弱视。

2、避免眼部和头部外伤。

3、控制面部和颅内炎症。

4、控制高血压和糖尿病防止脑血管病变。

5、不滥用药，确保孕期健康。