张锡驹，清代医家。字令韶，钱塘（今浙江杭州）人。精研伤寒，其学术本诸张志聪。于伤寒疑似症辨析颇明，且重气化理论。撰《伤寒论直解》六卷以阐其说。又以胃气为人身之本，不可妄伤，遂撰《胃气论》，引经明理，征诸亲验。

1、阐发胃气理论

“胃气”一词，首见于《内经》。何谓“胃气”？广义的是指人的正气，即指后天元气；狭义的是指脾胃的生理功能。脾胃为后天之本，气血生化之源，在人体发病与治疗中起重要作用。胃气直接关系到人体正气的强弱，影响人体的防病抗病能力。《内经》保胃气的思想，对后世医学影响很大。《素问·玉机真脏论》云:“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《素问·脉要精微论》云:“有胃气则生，无胃气则死。”《素问·五脏别论》云:“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”“五味入口，藏于胃以养五脏气。”《素问·平人气象篇》云:“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”《灵枢·五味》篇云:“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃，谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”《灵枢·平人绝谷》篇云:“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。肠胃之中，当留谷二斗，水一斗五升，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷尽矣。故平人不食饮七日而死者，水谷精气津液皆尽故也。”由于张仲景《伤寒论》中无处不重视保胃气的治疗原则，而张锡驹对于《伤寒论》研究颇深，所以引经据典，说明胃气不但在中医理论中占有重要地位，而且在疾病诊治中具有指导作用。

本书首先批判了“伤寒饿而不死”之流俗，指出:“一见外感，便令人饿，使新谷之气不得入，复用峻剂以消其食，甚则急通其大便，使旧谷之气不复存，势必胃气先绝，脏腑血气皆无由以生，绝其生生之源而欲其不毙者，鲜矣!”并云:“是邪之伤人，自有层形次第，初起在于皮肤，未入肠胃，亦有止在皮肤经脉，而竟不涉肠胃者。倘先虚其肠胃，则风寒之邪，未有不乘虚内入，真所谓引贼入门者也。”何况《伤寒论》中亦有“啜热稀粥”、“食以索饼”之语，可见“专以胃气为本”，只有保护胃气，才能使邪气不得侵入。至于停食、劳倦之因，则另当别论，不能拘泥于伤寒之列。

接着认为宿食之证，邪气与宿食同居于胃，可用大承气汤下之。若宿食在上脘不化，则当吐之。对于“按之痛为实，不痛为虚，”亦不能一概而论。结胸、痞满之证的治法，“此气不上下而成痞、成硬，或从汗解，或从清凉而解，或从温补而解，或兼用寒温补泻调和而解”，可用仲景生姜半夏泻心等汤方。

最后对于饿久虚羸，忽食之而身热，解释为气血不畅，再与之则谷气渐充，胃气自复，身热自愈。而诸遗(泄泻)由于病后胃气虚，凡食不可勉强，当糜粥养之，不宜食肉，不宜多食，应适可而止。强调“凡人资始于肾，资生于胃，盖以肾为先天，胃为后天，先天之气，赖后天之水谷以生”。执医者当知气血之生始，经脉之出入，脏腑之会通，天地之升降，阴阳之旋转。其论述可谓恰当精辟。

2、论述辨证原则

本书从寒热虚实开始，认为百病不外乎三因，而三因之中俱各有寒热虚实，不独伤寒为然也。“无论外感六淫，内伤七情，皮毛、肌腠、经俞、营卫、膜原、脏腑，莫不有虚实寒热之分焉!”对于44种病证大致划分为外感、内伤两大类，具体有:表证分寒、热、虚寒、虚热，里证分寒、热、虚寒、虚热、假虚寒、假热，渴证分热、虚寒，舌燥分虚寒、实热，头痛分寒、热、虚，骨痛分风寒、虚，腹满分虚寒、实热，不大便分虚寒、实热，以及呕、呃、吐蛔、腹痛、下利、吐血、衄血、汗证、谵语、发黄、发颐、斑疹、咽喉(肿痛)、咳嗽、厥证、脉脱、疟疾、痉证、噎膈、面目赤、小便不通等，并分别对其进行辨证。

在辨证方面，本书则抓住要点，如表寒证为脉浮而紧或弦，淅淅恶风，啬啬恶寒，身疼头痛，或有汗，或无汗，遍身时麻，虽发热而仍复恶寒，舌上白苔，不渴。里寒证为脉沉而紧，或缓或迟，恶寒，骨节疼痛，或腹痛，或呕或吐或利，或发热或不发热，手足冷，喉有冷涎，舌上白苔而滑，或如猪腰色，或如灰褐色，胸腹满。头痛属虚为脉弦而大，弦则为寒，大则为虚，痛在于额，或遍头皆痛，喜按，日夜呼叫，痛不可忍。呕吐证若因受暴寒或食冷物，则呕吐酸水食物，或干呕；若胃热则表现为喜冷饮，服温热药呕吐不减，或反甚，脉滑不数。腹痛证“有寒有热，有食有虫，有气有虚，有瘀血，有受溽暑湿热之气，即俗所谓斑痧者。大凡虚者必寒，寒则必涉三阴:太阴痛在腹中，少阴略下，厥阴直在小腹；喜极热之饮，按之稍减，或痛甚不可按，或呕吐，或下利，腹中雷鸣，手足厥冷，或不厥冷，脉迟缓或虚大，此大虚寒也。”

又如下利证虚寒者为后重逼迫，解后不减，腹痛喜按，作呕不食，心烦恍惚、动悸，头晕耳鸣，口淡燥不欲饮；实热者腹痛后重，解后稍减，意欲畅解而不得，能食，食下即胀，腹中有块，按之痛，口苦舌干，渴喜冷饮或热汤。头晕证“火与痰者，有风木之邪贼于中土者，更有无病之人，夏秋之间忽受寒热不正之气，胃中不和，头旋眼黑欲晕倒者，兀兀欲吐，若吐出饮食、酸水即愈”。噎膈证不在外，不在内，不是寒，不是热，不是实，不是虚，乃神意间病也。故攻补妄效，凉温勿应。“即有愈者，乃一时气机阻滞、寒痰痞塞，或中气不足而致，用清用补所以得愈，非真噎膈也”。

3、探讨治疗方法

本书在治疗方面，更是遣方准确，用药精到。如表热证宜柴、葛、芩、花粉加桂枝之类，或去桂枝散其表热；慎不可纯用辛温，遂成燥热之证。表虚寒证宜用桂枝汤加芪、术，甚则加人参、干炮姜之类；如无汗可加当归、红花和其阴血。里热证宜用连、芩、石膏之类，甚则加芒硝、大黄以泄其热。里虚热而少津液宜参、苓、芪、术、麦冬、五味、芩、栀、花粉之类，甚则加黄连。热渴宜用白虎汤加黄连、花粉之类。虚寒舌燥急用参、苓、芪、术、姜、附、麦冬、五味以生津。寒头痛者急温之，轻则理中汤加桂枝、天麻，重则附子、细辛，或少佐以羌、防等药。虚头痛者急宜参、苓、芪、术，甚则加附子之类。风寒骨痛宜桂枝汤加天麻，甚则加附子。虚寒腹满宜用姜、桂、香、砂之类以温散之，不应加参、芪、术。小便不通属热结膀胱者宜用猪苓、泽泻、木通、滑石、山栀、扁蓄之类。呕吐属胃热者宜用黄连、竹茹之类，或少佐以干姜或生姜，虚则加人参；胃虚者宜用人参理中，甚则加丁香、附子；胃逆兼挟痰者宜用朴、实、二陈之类。阳虚自汗者宜用参、芪、五味、苓、术，甚则加桂、附；阴虚盗汗者宜参、苓、芪、术、五味、归、芍、生熟地之类。发黄宜茵陈、栀子、五苓散之类。眩晕属风者宜羌、防、天麻之类；痰者宜二陈、南星之类；火者宜山栀、姜汁炒黄连之类；虚者宜参、苓、芪、术、天麻、归、芍；挟风火与痰者宜于补气血中加驱风火及痰药可也；天麻治晕之要药，虚实俱可用。发颐者宜小柴胡加芪、术、银花、连翘、花粉之类。咽喉肿痛属风火者宜用甘桔汤加薄荷、山豆根、芩、栀、玄参之类；风痰甚者加僵蚕、土贝母，或磨山豆根汁，或用大蚌内水含咽。只要辨证得当，方药相契，定能获得良效。

4、附录医案杂说

本书中共附有医案10例，均为张锡驹亲自治验，具有充分的说服力。“辨假虚寒”中就有3例:如一男患伤寒，身热恶寒，口不甚渴，舌白苔而润，便泄腹痛，曾用桂枝理中等汤病甚，反加喉痛，汤水难下，大便如烂南瓜色。经用芩、连、栀、柏、归、芍治之而愈。一妇患伤寒十余日，手足躁扰，口目瞤动，面白身冷，谵语发狂，不知人事，势甚危笃。诊治时切其脉全无，问其证不知，按其身不热。诊断为大黄芒硝证，即作大承气汤，撬开牙齿灌药下咽，黄昏即解黑粪，次早脉出、身热，人事已知，因舌黑改服小陷胸汤，2剂而愈。又一妇素体虚弱而患伤寒，一医以为阴虚发热，用滋阴之药而病甚，十余日死证悉具。诊见其气虽绝而脉尚带滑，属胃家实也，用调胃承气汤而结粪解，诸证愈。次日大汗如雨，乃虚象，用人参、芪、术、枣仁而愈。

“辨假热”:有一人患伤寒，用发散药后神昏、大热而病甚，诊见六脉已脱，急用参、芪、术、附、姜、桂煎服，下午后脉渐出，连服则舌肿唇烂，渴饮汤水不绝，又服数剂复如故，十余日总不能言，自思药已至而病不转，乃死证也，更用八味丸料1斤，浓煎6碗，冰冷与饮一日夜，服尽舌肿消能伸，即能言语识人，每日用药1剂，粥食数碗佐之，至二十八九日食后腹胀甚，遂以上方煎汁去渣加大黄，服后额上微汗出，手足躁扰不安为正气虚极，遂以大料温补1剂，夜解宿粪，眠食如故，后用温补百余剂而愈。

“辨斑疹”:有一人患伤寒十余日热不退，泄泻一二次。一医用炮姜、白术等药而泄止，忽然发斑，谵语，大渴，改用防风、荆芥、蝉蜕、红花、笋尖、连翘之类以治斑，更觉神昏谵语，大渴欲饮冷水，势甚危急。诊其脉散大，视其斑色淡隐，此少阴君火虚极，神气反浮于外而现此假证，不可治斑，少顷必发狂。遂用参、芪、术、苓、麦冬、附子、五味子3剂，药未煎好果发狂，人不能制，服3剂后遂睡，次日神清渴止，斑亦不见。连进20余剂，但每日下午定有谵语数句，只要粥食进，但大便不解，忽一日心中豁亮，下午不复谵语。

“辨咽喉”:有一妇患虚寒证复发，视其脉虚，用桂枝、干姜、白术等药，次日更大热，反加喉咙痛肿连颈项，复大呕吐不止，势甚危笃，乃郎疑姜桂太热，彼见势危，即遍延诸公，皆曰人虽虚，固不可太凉，俱用甘、桔、山栀、麦冬、人参之类，随服随吐，药俱不受而病转剧，复召予诊治，思其所以复者，一则欲再用热药而恐不信，二则必有识此病能用温补者。遂用人参、桔梗、甘草、柴胡、干姜、桂枝、附子、炮姜，下咽不吐，少顷大寒战，覆以重绵不解，更与二服，复大热数刻，随大汗如雨，睡觉而痛肿俱消。后用姜、附、参、芪、术20余剂而愈。

另如一男子患伤寒吐蛔、发热，用理中汤而吐愈甚，诊其脉缓而长，欲用黄连等清湿热之药，而彼则另易一医用归、芍、玉竹之类无效，又延予治，遂用黄连、厚朴、枳实、广皮、半夏各等分煎服，吐稍止，再服神清、虫出，后加白术等补之，即胀不安，共用黄连、枳实20余剂而愈。一人患疟疾，医用人参、芪、术、附、桂，遂现神昏不语，举家惊惶，延张锡驹治之，可于温补中，加开达之药自好。经用八味汤加人参，而病人不知人事，便复之始用张氏言，调理而愈。一人发颐，舌燥而无苔，谵语，神气恍惚，用参、苓、芪、术、附而神清舌润，后不用附子，舌复燥，谵语复作，遂用大剂参、附，数十剂而愈。一妇人患虚寒发呃，用温补而愈，3日后复发，张氏遂止其温补，用调气之药，2剂而愈，此虚证转为实证也。

最后附录杂说三则，如“仁者不为医说”，认为医乃仁术，则仁者固当为医，然生死者，存乎天者也。天欲其死，仁者不能复其生。而医者治病反欲回天以冀其生，此至难之是也。“不惑说”则认为热病用寒，寒病用热，虚病用补，实病用泻，虚寒病用温补，实热证用凉泻，皆为医之所知。至于虚寒证服温补而反不安，服凉泻而反适意，此非不可温补而可凉泻者也，乃正气已败，两寒相得，同类相从也，此亦必死之证。凡为医者，须要识得真、拿得定，不可为其所惑，方是真医。“杂说”讨论治病须要分清气血阴阳；有假证者虽违其时必从其证；金元四大家有所长亦有所短；医者不读经典而专看方书，治病不辨寒热虚实，或见一证即用一药皆为弊病；儿科纯用寒凉克伐亦非定论等。这些议论对于当今仍有参考意义，值得医者深思。