心律失常的血液动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血液动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血液动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征，甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现：

1、冠状动脉供血不足的表现

各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。

2、脑动脉供血不足的表现

不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害表现。

3、肾动脉供血不足的表现

心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少，临床表现有少尿，蛋白尿，氮质血症等。

4、肠系膜动脉供血不足的表现

快速心律失常时，血流量降低，肠系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀，腹痛，腹泻，甚至发生出血，溃疡或麻痹。

5、心功能不全的表现

主要为咳嗽，呼吸困难，倦怠，乏力等。

1、根据心律失常的发生机制分类

（1）激动起源异常

①窦性心律失常

窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏；窦房传导阻滞；病态窦房结综合征。

②异位心律

A、主动性异位心律：过早搏动（房性、交界性、室性）；心动过速（房性、交界性、室性）；扑动或颤动（房性、室性）。

B、被动性异位心律：逸搏（房性、交界性、室性）；逸搏心律（房性、交界性、室性）。

（2）激动传导异常

①传导阻滞

窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞（束支或分支传导阻滞）。

②传导途径异常

预激综合征。

2、根据心律失常原因分类

（1）生理性因素

如运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠、吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。

（2）病理性因素

①心血管疾病

包括各种功能性或器质性心血管疾病。

②内分泌疾病

如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。

③代谢异常

如发热、低血糖、恶病质等。

④药物影响

如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩张血管药物、抗精神病药物等。

⑤毒物或药物中毒

如重金属（铅、汞）中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。

⑥电解质紊乱

如低血钾、高血钾、低血镁等。

⑦麻醉、手术或心导管检查。

⑧物理因素

如电击、淹溺、冷冻、中暑等。

窦性心律失常、异位心律、传导阻滞、预激综合征等。

1、持续严重的心悸、乏力、不能活动；

2、迅速加重的呼吸困难；

3、突发的意识模糊、昏迷等；

4、出现其它危急情况。

以上须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、体检时做心电图发现心律失常；

2、反复发作心慌、心悸、胸闷、气喘；

3、伴劳动耐力下降，活动后、情绪激动后发作心悸；

4、伴反复咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力、下肢水肿等心功能衰竭表现；

5、伴反复头晕、头痛等脑供血不足表现；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、怀疑是某些药物引起的心律失常，就诊前可暂停可疑药物，就医时咨询医生。

3、保持情绪稳定，避免饮用浓茶、咖啡、酒精等，避免加重病情。

4、医生可能会进行血液检查。就诊前一天应清淡饮食，就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响化验结果。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

7、可安排家属陪同就医。

8、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是怎么知道您心律失常的？

2、您心律失常何时开始的？随着时间的推移，症状有什么变化吗？

3、什么情况下您的症状会加重？什么情况下您的症状会减轻？

4、除了心律失常外，您是否还有其他症状和体征，例如心悸、胸闷、头晕等？

5、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

6、您是否有心脏相关疾病？若有，用药是否遵医嘱？有没有过量服用药物？

7、您还有其他全身系统疾病或慢性疾病吗？

8、您最近使用过哪些药物？有吃过洋地黄吗？是否使用过可卡因等非法药物？

9、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

10、家族中有没有遗传性心脏病？

11、您的职业是什么？工作环境怎么样？是否会接触有害物质？

12、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

13、您嗜酒吗？从什么时候开始的？每日饮多少？

14、您的饮食习惯是怎样的？喜欢喝浓茶、咖啡等饮料吗？

15、您最近情绪波动大吗？

1、我心律失常最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、我需要做哪些检查？

3、我需要住院治疗吗？我的病严重吗？

4、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

5、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

6、治疗后是否可以正常生活？有没有后遗症？

7、治疗后怎么防范再次发病？

8、在日常生活中我应该注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

1、心脏视诊

了解心尖搏动位置。

2、心脏触诊

了解有无心脏震颤。

3、心脏叩诊

确定心脏边界，了解心脏大小等。

4、心脏听诊

了解有无心音改变及心脏杂音等。

1、心电图检查

心电图是诊断心律失常一种必不可少的方法。通过分析心电图作出心律失常的诊断。

2、24小时动态心电图

持续监测24小时内心脏的电活动情况，有助于捕捉心律失常。

3、希氏束电图及电生理检查

希氏束电图检查是一种有创检查，可记录窦房结、房室结、希氏束及其束支的电活动。对了解窦房结功能、确定房室传导阻滞部位，揭示隐匿性房室附加束的存在以及了解折返的部位有诊断意义。经食道调搏简单易行，既可用于治疗又可用于诊断。

根据病史，结合临床表现、辅助检查进行诊断。如有心悸、胸闷、乏力，自觉有停跳感等症状，需警惕房性早搏；如出现心绞痛、心力衰竭、晕厥，需警惕心房扑动。

详细询问病史可根据以下：

1、心律失常发作的时间

仔细询问心律失常发作的次数、当时的感觉，是否伴有昏厥、气短、心悸等症状。快速型心律失常常引起心悸、气短、心前区疼痛等；而过缓型心律失常则多有昏厥、气短及无力等症状。

2、心律失常的病因或诱因

大多数心律失常发生于器质性心脏病的基础上，也有不少情况发生于其他非心脏疾患，甚至健康人。所以针对病因问诊有助于诊断。

（1）器质性心脏病

如冠心病、高血压心脏病、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病、先心病以及肺心病等。

（2）其他疾病或诱因

如是否有消化道疾病（呕吐、腹泻或肠炎等）、内分泌系统疾病、电解质紊乱、药物中毒、酗酒等。

1、早搏

早搏是临床最常见的心律失常类型，它是指在正常或异位心律的基础上提早发生的一种心跳，也常称之为期前或期外收缩。根据引起早搏的异位兴奋点所在部位的不同，分别称之为房性、交界区性和室性早搏，其中以室性早搏最为常见，房性次之。有时同一人的早搏来自两个或两个以上的部位，称之为多源性或多灶性。早搏可以偶然发生，也可以有规律发生，每间隔1、2、3……个正常心跳出现一个早搏，我们分别称之为二联律、三联律、四联律等。三个或三个以上早搏连续出现便称为心动过速。

早搏虽然很常见，任何人在一生中都很难避免发生，但大多数情况是无害的，即所谓“功能性”或“良性”，仅少数为严重心律失常的前兆。

发生早搏时患者可无任何感觉，也可表现为心悸（突然的心脏“下沉”感或咽部顶塞感，偶有“干咳”表现者，这与早搏时心脏收缩顺序改变刺激气管有关），如不频繁，很少引起头晕、眼黑、晕厥等血流动力学改变。查体时除了原发心脏病的表现外，早搏的体征主要是听诊时规律心跳中突然提前发生的心音，伴有第一心音亢进，其后常伴随一比较长的代偿间歇，因早搏时心脏排血减少而使脉搏触不到，即脉间歇。

早搏时患者的主诉以及查体的体征虽然对判断是否早搏很有意义，但若区别其来源则须借助于心电图或动态心电图检査。

（1）房性早搏

①房性早搏

是指异位兴奋点位于心房的早搏。其心电图特征是：提前出现的异形P（P’）波。

②P-R间期≥0.12秒。

③QRS波群

形态一般正常，但在伴有室内差异传导时可以表现为异常形态，或因激动在房室交界区被阻滞而表现为P’波后无QRS波群（房性早搏未下传）。早搏后的代偿间歇常呈不完全性。典型房性早搏通过心电图不难确定，但存在室内差异传导时应注意与室性早搏鉴别。

（2）交界区性早搏

交界区性早搏是指起源于房室交界区组织的早搏，临床比较少见，其心电图特征是：

①提前出现的正常形态的QRS波群（QRS波偶因室内差异传导而变形）。

②逆行P波可以出现在早搏的QRS波前，也可以出现在QRS波后，或融合于QRS波中。

③代偿间歇可以完全也可以不完全。

交界区性早搏应注意与房性早搏鉴别，两者的主要区别点为早搏的QRS波前有无P’波，P’波是否逆行，P’-R间期是否>0.12秒。

（3）室性早搏

室性早搏是临床最常见的早搏类型，其心电图特征为：

①提前出现的宽大畸形的QRS波群。

②其前无P波或P’波。

③代偿间歇常为完全性。

室性早搏的QRS波变形明显临床最容易判断，但房性早搏伴室内差异性传导时QRS波群形态变化也比较大应注意互相鉴别。

2、心动过速

心动过速是指一系列快速而匀齐的心律，这也是临床比较常见的心律失常类型，根据起源不同，常将心动过速分为窦性、房性、交界性、室性几种类型。不同起源的心动过速其临床表现及预后存在很大差别，如窦性心动过速虽可见于器质性心脏病者，但更常见于功能性心血管病或甲状腺功能亢进、发热、药物影响等非心血管病者；而室性心动过速常见于器质性心脏病患者，且可对患者血流动力学产生严重影响，甚至诱发室颤引起死亡，因此，及时而准确的判断心动过速性质，对指导临床治疗并改善预后有积极意义。

（1）窦性心动过速

成人窦性心率超过100次/min即为窦性心动过速，其病因中除了各种器质性心脏病及心力衰竭者外，更常见的是生理性因素（如运动激动、交感神经兴奋等）和其他系统疾病（如高热、甲状腺功能亢进、药物影响等）。

发生窦性心动过速时患者症状的轻重取决于患者发作前的基础心率、基础心脏功能状态及发作时的心率，心功能越差、基础心率越慢发作时心率越快者症状越明显。患者可有心悸气短、胸痛、烦躁不安等症状。查体可以发现颈动脉搏动增强、心尖搏动有力、心律规整、心率增快（成人100～160次/min），心尖部可听到收缩期吹风样杂音，心率变慢时杂音可以消失。

窦性心动过速时应注意与房性心动过速及规律的2：1心房扑动鉴别。

①窦性心动过速与房性心动过速的鉴别

A、发作起止：窦性心动过速（以下简称窦速）者起止均呈逐渐变化，而阵发性房性心动过速（简称房速）者起止突然。

B、P波形态：窦速发作时与发作后的P波形态相同，而房速时不同。

C、心率：窦速时心率一般<160次/min，偶可高达200次/min，而房速时心率常为150～200次/min。

D、发作后心电图：窦速发作后心电图常无房性早搏，而房速终止后心电图常有房性早搏。

E、刺激迷走神经反应：窦速时按压颈动脉窦或刺激咽部可使心率减慢，但不能恢复到正常心率，而房速时可使发作终止或无效。

②窦性心动过速与心房扑动的鉴别

A、窦速时心室率易变且变化范围较大（100～160次/min），心房扑动2：1传导时心室率则比较固定（150次/min）。

B、窦速时心电图有明显P波且存在等电位线，而房扑时P波消失，代之以扑动波（F波），无等电位线。

C、病因：窦速既可见于心脏病者，也可见于健康者，而房扑很少见于健康人，尽管临床有些患者暂时未发现病因，但经过一段时期观察后终于发现其病因。

（2）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（PSVT）是指起源于心房或房室交界区的心动过速，包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速两种，由于两者在临床表现和处理原则上均无明显差异，且由于心率较快，心电图上P波与前一心搏的T波融合，故常统称为阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速起病突然，患者有突发心悸、气短感，心室率过快的甚至可以出现眩晕、恶心或晕厥。发作时查体可以发现脉搏细数而规律，心室率在160～220次/min，心脏听诊心律规整、心率快而匀齐，常常只能听到第心音，而不能听到第二心音，第一心音强弱一致。

阵发性室上性心动过速的发作时间长短不一，可数秒或数分钟，也可长达几小时、数日乃至数月，不过一般不超过两周。发作频度因人而异，少的数年发作一次，多的可每天发作多次。发作时体位突然改变、深吸气、刺激咽部、按压眼球、按摩颈动脉窦等都可使发作突然停止。

阵发性室上性心动过速的心电图特点为一系列快速而匀齐的QRS波群，形态一般正常，但当激动在心室内存在差异传导时，也可出现QRS波变形；阵发性房速者有时可在QRS波前见到P’波，阵发性交界性心动过速时也可在QRS波群前或后见到逆行P’波，但常因P’T融合而不易区分。

阵发性室上性心动过速应注意与下列心律鉴别：

①窦性心动过速：

见前述。

②心房扑动（AF）

心房扑动尤其2：1规律传导者有时难与阵发性室上性心动过速区别，

可以根据下列几点进行鉴别：

A、合并器质性心脏病：阵发性室上性心动过速常无，心房扑动常有。

B、刺激迷走神经反应：可使阵发性室上性心动过速发作突然停止或无效，心房扑动多数无效。

C、心房率：阵发性室上性心动过速时160～220次/min，心房扑动时250～350次/min。

D、心电图等电位线阵发性室上性心动过速时P－Q-S-T间可见等电位线，心房扑动时则无等电位线。

E、房室传导比例：阵发性室上性心动过速时多为1：1，心房扑动时多为2：1或3：1、4：1，极少1：1。

F、心室率：阵发性室性心动过速时为160～220次/min，心房扑动时常为150次/min。

③室性心动过速

阵发性室上性心动过速同时伴室内差异传导时因为QRS也变形故须与室性心动过速鉴别。

（3）阵发性室性心动过速（PVT）

阵发性室性心动过速是临床比较少见但非常重要的心律失常，因其多见于器质性心脏病患者，且有诱发室颤之可能，所以临床比较重视。阵发性室性心动过速时根据心室率不同，对患者血流动力学影响也有很大差异。轻者仅感轻度心悸或完全无不适之感，重者可出现气短、心前区疼痛、血压下降甚至发生晕厥或抽搐（阿-斯综合征）。查体患者心率常增快（150～200次/min），多数在160次/min左右，心律比较规整，但有心室夺获时也可不规整；第一心音强弱变化很大（房室脱节所致心室充盈水平不一引起），收缩压高低不一，有时可以听到第四心音，刺激迷走神经对阵发性室性心动过速无影响。

阵发性室性心动过速的心电图特点为：A、一系列快速的室性异位心律，频率150～200次/min，QRS波宽大畸形，心律可略不规则。B、房室脱节：P波与QRS波无关，且P波频率低于QRS波频率。C、心室夺获和室性融合波：心房和心室虽然各自独立跳动但偶然的心房激动到达房室交界区时正值后者已脱离不应期，激动便可传到心室，引起一次正常的心室激动，这一心跳叫心室夺获；有时窦性激动到达心室时恰好室性异位起搏点也发生，二者相遇于心室，共同激动心室，这便形成了室性融合波。心室夺获和室性融合波的发现强烈提示阵发性室性心动过速的存在。

阵发性室性心动过速应注意与下列心律鉴别：

①阵发性室上性心动过速伴室内差异传导

在这种情况下QRS波也宽大畸形，可与阵发性室性心动过速相混，但阵发性室上性心动过速伴室内差传者多见于青年人、常无器质性心脏病史、发作时心室率较快（160～220次/min）、心电图QRS波规律而均匀，RR间隔之差<0．01秒、V1导联QRS波多呈三相波、P波与QRS波有密切关系、从无心室夺获和室性融合波、刺激迷走神经可以终止发作或无效等这些特点均与阵发性室性心动过速不同。

②特殊类型室性心动过速

室性心动过速除了上述典型阵发性室性心动过速者外，临床尚有并行心律性室速、加速性室性自主心律、尖端扭转性（多形性）室速、双向性室速等特殊类型。

A、并行心律性室速是指窦房结与室性异位起搏点交替控制心室且室性异位起搏点具备并行心律特点（保护性传入阻滞）的一种心律失常，常见于窦性心动过缓的患者其室性异位心律的频率常在50次/min左右。

B、加速性室性自主心律是指室性异位兴奋点连续发放激动，控制心室收缩，心室率高于心室固有频率但达不到阵发性室性心动过速者，患者心室率常在60～100次/min范围内，常伴房室脱节（心房率略低于心室率），并可出现心室夺获或融合波，虽可与窦性心律交替出现，但无并行心律特点。

C、尖端扭转性室速（TDP）：是指多形室性波成串出现，且QRS波尖端方向经3～10次心搏后以基线为轴发生180°扭转者，此扭转并非可见于全部导联，尤以胸导联表现明显，一般反复2～3次后便可自行中止发作。该患者常伴Q－T间期延长。

④双向性室速

指发作时QRS波方向交替出现180°旋转的心动过速，心室波形（QRS波）比较一致，其他特点类似于阵发性室性心动过速，常见于洋地黄中毒患者。

3、扑动或颤动

扑动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，变为快速而规律的蠕动，严重影响心房或心室排血功能的一种状态。扑动常为暂时性或过渡性心律失常，之后或演变为颤动或经适当处理恢复为窦性。

心房扑动的心房率（F波频率）为300次/min左右（250～350次/min），但这些激动仅部分（2：1～4：1）传到心室，尤以2：1传导最常见，故心房扑动时患者心室率常为150次/min左右。心房扑动的诊断主要依靠心电图，其心电图特征为：P波消失，代之以规律而匀齐的扑动波（F波），心室率根据房室传导比例是否固定，可以规则，也可不规则，但QRS波形态一般正常。心房扑动在临床上应注意与窦性心动过速、阵发性室上速等鉴别。

心室扑动则是临床最为严重的心律失常，常为临终前的心律。发作时心脏完全失去排血能力，血流动力学方面等同于心脏停搏，故临床上表现为脉搏、心音消失、意识丧失，血压为0。

心电图特点为连续而规律的正弦样曲线，无法区分QRS-T波，也无法表明为正向或负向波，扑动频率常为180～250次/min，心室扑动也常为暂时性，多数很快转为心室颤动，也有少数转为室速。

心室扑动应该注意与室性心动过速鉴别，后者心室率也常在180次/min左右，但QRS波清楚，波间有等电位线，QRS波与T波也能区分清楚，QRS波时限较心室扑动波时限短。

颤动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，代之以不规则的细微颤动，使心房或心室失去排血能力。根据发生部位，常把颤动分为心房颤动（简称房颤）和心室颤动（室颤）两种。

心房颤动为临床比较常见的心律失常类型之一，查体时根据典型“三不等”体征往往可以确立诊断，即心音强弱不等、心律绝对不整、脉率与心率不等（脉搏短细）。但临床应根据心电图检查确定诊断，其心电图特征为：P波消失，代之以不规则（大小和间隔）的颤动波f波，f频率为350～600次/min，心室律绝对不规则，QRS波群形态类似于正常，但各波之间受心室充盈程度不同及f波影响而略有差异，伴有室内差异传导者也可呈宽大畸形状而类似于室性异位心律。

心室颤动是临床最为严重的心律失常，心电图上P－QRS－T波完全消失，代之以不规则的颤动波，颤动波之间无等电位线。心室颤动和心室扑动一样，往往也是患者临终前的表现。

4、预激综合征

预激综合征是指窦房结发出的激动不仅通过正常房室传导系统下传心室，而且有一部分激动通过房室结以外的通道（旁道）以短路方式提前传抵心室，造成部分心室肌提前除极的现象。本征可见于任何年龄，并且发病有一定程度的家族性。患者器质性心脏病证据可有可无，临床上多数因其他情况做心电图检查时被发现，部分因发生阵发性室上速而被查出此征。预激综合征多无症状，预后一般良好，但也有不少人发生并发症，常见的为阵发性室上速、房颤、房扑和房性早搏。其中尤以阵发性室上速最为常见。

预激综合征的心电图特点是：

（1）P－R间期缩短。

（2）QRS波群增宽。

（3）预激波（△波）指QRS波群起始部变粗钝或有挫折。另外根据胸导QRS波方向将预激综合征分为A、;B两型。

5、窦性心动过缓

窦性心律的心率在60次/min以下称窦性心动过缓，简称窦缓。迷走神经张力过高、心肌炎、心包炎、缺血性心脏病、颅内压增高、高血钾、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、伤寒等均可引起窦性心动过缓，临床一些药物如洋地黄、β一受体阻滞剂、新斯的明、胺碘酮等应用不当也可引起本症。窦性心动过缓但心室率>40次/min者，血流动力学变化不大，一般无临床症状；严重窦性心动过缓（心率<40次/min）可引起心、脑、肾等重要脏器供血不足表现，如胸闷、心前区疼痛、头晕、乏力、眼黑、尿少等，严重时可发生晕厥。

窦性心动过缓的心电图表现比较简单，即首先符合窦性心律的两个特征（P波形态及方向正常，P-R间期>0.12秒），但P波频率<40次/min。窦性心动过缓应注意与下列心律鉴别：

（1）二度窦房传导阻滞

当发生2：1窦房阻滞时，P-QRS频率较窦性频率减少一半，临床症状及心电图表现很像窦性心动过缓，怀疑此症者可以根据阿托品试验或运动试验加以鉴别，窦房阻滞时（2：1传导者）静脉注射阿托品或运动可使心率突然增加1倍，但窦性心动过缓时采用上述方法虽也可提高患者心率，但不会使心率突然增加1倍。

（2）房性早搏未下传

尤其频繁房性早搏二联律未下传时，极易误诊为窦性心动过缓，这时须靠仔细观察T波形态（有无变形包括变尖、变圆钝、双峰、切迹等），寻找隐匿P波来加以鉴别，必要时与以往心电图比较。

（3）二度房室传导阻滞2：1下传

尤其同时伴有窦性心动过速时，P-T融合或P波紧随前一心动T波出现，容易误诊为双峰T波伴窦性心动过缓，鉴别诊断主要是提高对本现象的认识，必要时辅以运动或阿托品试验，通过心率变使T-P分离，或通过改善房室传导功能促进激动下传来加以区别。

6、窦性停搏

窦房结因某种原因而暂时不能发出激动的现象叫窦性停搏，心电图上表现为一段时间内P -;QRS-;T波的消失，其后可以继发交界区性逸搏或恢复窦性心律。

窦性停搏可由于迷走神经反射引起，但更常见的（尤其老年人）还是由于窦房结起搏功能障碍所致。患者临床症状的有无或轻重决定于窦性停搏的时间及潜在起搏点代替发放激动（逸搏）的能力。

窦性停搏和窦房阻滞在心电图均为一段无心搏区，两者的区别点主要是观察此长间歇的长度是否基本心动周期的整倍数，如果两者成整倍数关系则窦房阻滞可能性大，反之则窦性停搏可能性大，但超过基本心动周期2倍以上的长间歇，临床几乎都首先考虑窦性停搏。三度窦房阻滞虽也可出现长间歇，但单凭心电图不能与窦性停搏区别。

7、房室传导阻滞（AVB）

心脏激动在房室交界区传导过程中受阻的现象叫房室传导阻滞，这是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞。根据阻滞的程度不同而分三度。

（1）一度房室传导阻滞

窦性或心房激动能全部经交界区传到心室，但传导时间延长，心电图表现为P-R间期延长。

（2）二度房室传导阻滞

指心房激动部分下传心室，部分在交界区受阻的现象。心电图表现分为两型：

①I型

指伴有文氏现象的二度房室传导阻滞，即P-R间期逐渐延长，直到一次心房激动被阻滞而不能下传心室，然后P-R间期恢复最短，以后逐渐延长，如此往复。

②Ⅱ型

指在P-R间期固定（正常或延长）基础上，室上性激动在交界区突然受阻而不能下传，心电图上表现为P波后QRS波群的突然脱落。

（3）三度房室传导阻滞

是指心房激动（或窦性激动）完全不能传抵心室的现象。此时心房激动受窦房结控制，而心室激动受交界区以下起搏点控制，房、室活动完全脱节。心电图上表现为P波和QRS波均有自己的节律，但两者互不相关，一般P波频率要快于QRS波频率。

三度房室传导阻滞者的症状取决于心室率的快慢以及患者基础心脏功能状态。一般心室率的快慢与心室起搏点的位置有关，越靠近房室交界区者Q础波群形态越接近正常，心率越接近60次/min，并且心律越稳定；越靠近传导系统远端，QRS变形越明显，心率越慢，心律也越不稳定，甚至导致心搏骤停引起患者阿一斯综合征发作。

心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也就是说几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。

1、抗心律失常药物的分类

在临床上，根据抗心律失常药物的药理作用将其分为抗快速性心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物两大类。

（1）抗快速型心律失常药物

目前临床上是根据Vaughn Williams分类法对抗心律失常药物分成四类：

Ⅰ类：钠通道阻滞剂，又称膜稳定剂。主要阻滞钠离子快通道，降低心肌细胞对钠离子的通透性，使动作电位的0相上升速率减慢和幅度减低，延一长动作电位时限（APD）和有效不应期（ERP），抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。

Ⅰ类药又进一步分为3个亚类：

Ⅰa类：钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺；

Ⅰb类：钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律；

Ⅰc类；钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡尼、劳卡尼、普罗帕酮。

Ⅱ类：β-受体阻滞剂。主要是通过竞争性阻滞β肾上腺素受体，抑制4相自动去极化，相对延长ERP。这类药物有：普蔡洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾斯洛尔等。

Ⅲ类：延长动作电位时程药，又称为钾通道阻滞剂。在动作电位2.3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺等。

Ⅳ类：钙通道阻滞剂。主要抑制钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫䓬等。

上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常有影响的地高辛、腺苷、硫酸镁等纳入在内。而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用；而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺，具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生理作用显著不同。

（2）抗慢速型心律失常药物

这类药物能增强窦房结的自律性，促进房室传导，对抗某些药物对心脏的抑制作用。主要分为3类：

①β肾上腺素受体激动剂：异丙肾上腺素、沙丁胺醇、麻黄碱、肾上腺素等。

②M型胆碱受体阻滞剂：阿托品、东莨菪碱、普鲁苯辛等。

③非特异性兴奋、传导促进剂：如氨茶碱、糖皮质激素、硝苯地平等。

2、抗心律失常药物的选择

选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：

（1）药物临床应用的适应证

①有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑蒙等。

②少数所谓“正常心脏”，长QT间期综合征、Brugada综合征、束支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏”。

（2）选用何种药物可以获得最大效益比

①临床试验已证实Ⅰ类药物对以往有梗塞史的缺血性心脏病者不适用。

②Ⅰ类药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常的治疗，虽可减少室性心律失常的发生，但其增加了患者的病死率。Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常作用，因而基本上放弃了Ⅰ类药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用。

③而对莫雷西嗪、美西律、丙毗胺、普罗帕酮等也一般用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，例如注意捕捉是否有QT间期的延长等，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。

（3）首选药物治疗还是非药物治疗

①心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗

伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室上性或旁路折返，均应首选电击复律。

②伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。

③反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。

3、常见心律失常的药物治疗原则

（1）室性心律失常的药物治疗

①室性早搏或非持续性室速

心肌梗死后有频发室早或短阵室速，可应用β-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF≤35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。

无器质性心脏病的室早无症状者可以不治疗，定期检查；如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。

②恶性室性心律失常

首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。

③无器质性心脏病的室速

尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑非药物治疗。

（2）室上性心律失常的药物治疗

①心房颤动

治疗心房颤动的三大原则是控制心室率，恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症。不同类型的房颤，有不同的处理方法。

A、阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物静注，但起效慢，适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人，静注地尔硫䓬起效快，心功能影响较小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用已有心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成病情加重。

发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，目前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。心脏病人的阵发性房颤如心肌梗死后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用Ⅰc类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。

阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经功能障碍有关，与交感神经有关的房颤发作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加用茶碱类及东莨菪碱等。

B、持续性房颤：持续数天（2～7天）的房颤，应尽早复律，复律药物首选Ⅰc及Ⅲ类药，但复律成功率<50%；或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、类药如普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢，合室率和预防血栓栓塞并发症。

C、永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢，如心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通：拮抗剂。危重快速心室率时可静滴地尔硫䓬。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。

D、预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺、或胺碘酮。

②心房扑动

药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对Ⅰ型房扑疗效已有成功经验。

③室上性心动过速

房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速，在发作期主要采用普罗帕酮（Ⅰc类）、维拉帕米（Ⅲ类）药物，可用快速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击复律。并及时安排射频消融术。此类病人由于射频消融术疗效达90%～95%以上，因而用药物预防其复发已属多余。预防性治疗药物：口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体滞剂和地高辛是房室结折返性心动过速预防性治疗的常用药物。

4、特珠情况下心律失常的治疗

（1）妊娠并发心律失常

几乎所有常用的抗心律失常药均可不同程度穿透胎盘屏障，因此必须考虑到药物对胎儿的不良作用。虽然致畸危险最多发生于妊娠开始的8周内，但后期也可因药物引起不良作用。妊娠时心排量、血容量增加，血清蛋白浓度降低，胃分泌、动力及肝脏酶活性等改变，均可影响药物的吸收、生物利用度及排出，因此在妊娠不同阶段必须仔细监测，调整剂量。应视为可能对胎儿有一定的毒性，应尽可能避免使用，尤其在妊娠头3个月内。对症状轻、无结构性心脏病者应以劝慰为主，仅在症状难以忍受或心动过速引起血流动力学障碍时才予抗心律失常药干预。

（2）心衰伴心律失常

慢性心力衰竭时容易发生心律失常，心衰越严重，发生心律失常的机会就越大。此为心衰心肌电重构所致。电重构的特征为动作电位时程的延长，心肌钾电流下调。电重构不仅引发心律失常，而且对抗心律失常药物敏感性、耐受性也有别于正常心肌，故在临床治疗上它不能耐受Ⅰ类抗心律失常药物。这是因为它容易产生促心律失常作用，而且对血流动力学和心衰的预后都不利；Ⅰ类药物份阻滞剂可降低心衰猝死率，它可以单用或与胺碘酮合用，或与其他非药物治疗合用，适用于持续性和非持续性室速的防治；Ⅲ类药物胺碘酮有效地抗室上性和室性心律不齐，它用于心衰的房颤中复律和窦律维持，它无相关的负性肌力作用，用于非持续性室速和持续性室速防治，目前心衰中使用胺碘酮是最有效安全的抗心律失常药物，至少在非缺血性心肌病心衰中能降低总死亡率。

1、采取健康的生活方式，生活规律，劳逸结合，情绪稳定。

2、摄入富含纤维素的食物，以防便秘，避免饱餐及摄入刺激性食物。

3、按时服药，不可随意增减剂量、更改服药时间及撤换药物，应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应。

4、自我监测脉搏和心律的方法，每次测量时间不少于1min，发现异常及时就医。

5、适当休息与活动，加强锻炼，预防感染。

1、戒烟，限制饮酒。

2、限制或不用咖啡因，一些患者可能需要避免含有咖啡因的物质，诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药。

3、谨慎应用某些治疗咳嗽或感冒的药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律。

心律失常患者在日常生活中应该注意：

1、心胸开阔。

2、合理饮食，不饮浓茶和咖啡，戒烟酒。

3、合理安排休息与活动。

4、预防感冒。

5、养成良好的大便习惯，避免便秘。