胸腔积液是内科常见临床征象，其中恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的20%～30%，在成人胸腔积液中占38%～52%；且是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，原发性胸膜肿瘤较少见，约5%。

1、症状

呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧隔肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎症性积液为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，积液量少于0.3～0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。胸腔积液经常并发细菌感染、胸膜粘连、贫血、严重者心衰和肾衰。

2、体征

与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和RA等，胸腔积液时多有原发病的体征。

1、胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

2、胸膜通透性增加

如胸膜炎症（肺结核、肺炎），结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎），胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤），肺梗死，膈下炎症，膈下脓肿，肝脓肿，急性胰腺炎等，产生胸腔渗出液。

3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎，黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。

4、壁层胸膜淋巴引流障碍

癌性淋巴管阻塞，发育性淋巴管引流异常等产生胸腔渗出液。

5、损伤

主动脉瘤破裂，胸导管破裂等产生血胸，脓胸和乳糜胸。

6、医源性

药物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、α-受体拮抗剂）、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性积液。

充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肺结核、肺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤胸膜转移、间皮瘤、肺梗死、隔下炎症、膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿、主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。

1、患者出现进行性胸痛、严重呼吸困难，持续不缓解。

2、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、伴胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等心肺症状；

2、影像学检查示肺部肿物占位；

3、伴发热、乏力、体重减轻等全身表现；

4、伴结核患者接触史，出现长期低热、潮热、盗汗、咳嗽等疑似肺结核症状；

5、伴颜面、肢体水肿；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

患者体检发现胸膜腔内有过多液体，或伴以上情况，均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候发现胸腔积液的？

2、你目前有什么不适吗？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有结核病史吗？您最近有跟结核患者接触吗？

7、您有心血管方面的疾患吗？

8、您有在服用什么药物吗？

9、您最近有接受放疗吗？

10、您最近有做胸部的手术吗？

1、我为什么会出现胸腔积液？

2、我的情况严重吗？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、我需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、还会复发吗？

7、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

8、我需要做什么检查？

9、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

10、回家后我该怎么护理？

11、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行包括叩诊等全面的体格检查，通常会要求患者进行X线检查，之后为明确诊断及了解病情还可能需要进行胸腔穿刺、超声、支气管镜等检查。

胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。检查内容包括：外观和气味，细胞， pH和葡萄糖，病原体，蛋白质，类脂，酶，免疫学检查，肿瘤标志物等。

1、X线和核素检查

其表现与积液量和是否有包裹或粘连有关。

2、超声检查

探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。

1、胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。

2、支气管镜

对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

根据症状，体征，结合X线检查和超声检查结果确定有无积液。典型的胸腔积液的诊断并不困难，但是不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液，或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包裹性积液的诊断比较困难。这需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资料进行判断。

1、漏出性胸腔积液

充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸水多伴有腹水，极少仅表现为胸水。肾病综合征胸水多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸水类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。心包疾病引起的胸水多为双侧，且左侧多于右侧。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。

2、结核性胸腔积液

我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L ，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80% , PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。

3、类肺炎性胸腔积液

类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

4、恶性胸腔积液

（1）肺癌合并胸膜转移，颇为常见，易被误诊为结核性渗出性胸膜炎，特别是当有大量积液而肺实质情况未明时，易于误诊。凡40岁以上病人出现胸腔积液，特别是血性，而结核中毒症状不明显，胸液中未找到抗酸杆菌，应考虑癌性积液的诊断。抽液后注空气人胸腔内即时作X线平片或体层摄片，有助于发现癌性肿块。

（2）乳腺癌合并胸膜转移，临床上少见，且都为晚期征象。

（3）胸膜间皮瘤，是原发性胸膜肿瘤，来源于间皮组织，可区分为局限型与弥漫型。本病临床上少见，多在40岁以上发病。目前认为发病可与石棉接触有关。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸液及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻与刺激性咳嗽。X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚，而不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。胸液检查可发现肿瘤细胞。

（4）恶性淋巴瘤，霍奇金病、淋巴肉瘤等恶性淋巴瘤均可引起胸、腹水。

5、乳糜胸腔积液

每100ml胸水中脂肪浓度超过400mg时，这种积液可称为乳糜性胸腔积液。乳糜性胸积液少见，主要由于胸导管受丝虫病性肉芽肿、纵隔肿瘤、结核性淋巴结炎或恶性淋巴瘤的压迫，或胸导管外伤破裂，乳糜液渗出流入纵隔，积聚于胸腔内而形成。

6、结缔组织病胸腔积液

结缔组织病并发胸膜炎，以系统性红斑狼疮较多见，结节性多动脉炎少见。

（1）系统性红斑狼疮：胸腔积液可发生于病程的任何阶段，小量或中等量，单侧较多。积液为浆液性，有易凝的倾向，但有时也可为血性。病程中可发生肺部病变，X线检查呈片状、块状或小结节状阴影，多侵犯下肺，常为双侧性，有游走与复发的倾向，对抗生素治疗无效，而对皮质激素治疗有良效。胸膜炎如出现于其他病征（尤其是面部蝶形红斑）之前常易被误诊为结核性。此病多见于年轻女性，有多个器官损害的表现，血象常见白细胞减少，红细胞沉降率加快，抗结核治疗疗效不佳，如出现面部蝶形红斑或血中找到狼疮细胞即可确诊。如系统性红斑狼疮的胸腔积液为大量，须考虑此病并发结核感染。

（2）药物性狼疮综合征：常见的临床表现是急性胸膜炎，出现胸腔积液与纤维性变。血中狼疮细胞可为阴性，但血清中抗核抗体滴度常增高。

1、结核性胸腔积液

治疗原则按活动性结核病进行治疗。积极长期抗结核药物的应用、抽取胸液合并糖皮质激素治疗。

（1）一般治疗

包括休息、营养支持和对症治疗。

（2）抗结核药物治疗

（3）胸腔穿刺抽液

胸穿的相对禁忌证为:出血倾向、抗凝血患者、机械通气患者。胸穿合并症:穿刺部位疼痛、局部出血、胸膜腔内出血、气胸、脓胸等，其中气胸为常见的合并症。

（4）糖皮质激素的应用

急性结核中毒症状，胸腔积液量较多或已有形成包裹性积液的趋向，可在抗结核药物有效治疗的同时加用糖皮质激素。停药速度不宜过快，尽量避免“反跳”现象发生。

2、类肺炎性胸腔积液及脓胸

（1）合理选用抗生素，控制感染

根据临床特点，参考呼吸道分泌物或胸腔积液革兰氏染色，及时合理应用抗生素可降低肺炎旁性胸腔积液的发生率，且有可能防止积液向不同阶段的转化。

（2）胸膜腔引流

引流是脓胸最基本的治疗方法，可根据病情反复抽脓或者肋间插管闭式引流。

（3）链激酶应用

由于脓液的机化和胸腔积液的多房分隔，导致胸腔引流不畅或失败，因此脓液的纤溶治疗有时显得较为重要，可给予胸腔内注入链激酶或尿激酶，一般不会影响全身的血凝参数。

（4）胸腔镜

有部分病人也可通过胸腔镜清创排除积液，得到有效治疗。

（5）外科治疗

少数病人经上述治疗后，转为慢性脓胸者，应考虑外科手术治疗，行胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术或胸膜肺切除术等

3、恶性胸腔积液

（1）胸腔积液的治疗

胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液。

（2）原发病的治疗，放化疗、药物治疗及手术治疗

恶性胸水一旦确诊多属晚期，基本上无手术机会。部分病例可考虑化疗。胸导管受阻并发乳糜胸对化疗不敏感者可考虑纵隔淋巴结放射治疗。对化疗不敏感、放疗亦非适应证或无效者可考虑行胸膜粘连、化学性胸膜固定术，以减轻症状，改善生存质量。在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸水的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。此外，可胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注人药物等优点。对插管引流后胸水持续或肺不能复张者，可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

1、休息与运动

急性期和高热期要卧床休息，胸痛时取患侧卧位，呼吸困难时取半坐卧位。症状缓解后可适当活动，避免劳累或受凉。

2、饮食护理

反复胸腔抽液，机体消耗过大，大量蛋白质丢失，应加强营养，进食高蛋白质、高纤维素、高热量的食物，以增强机体抵抗力。因抗结核药物可致肝功能损害或化疗药物的毒性、不良反应，饮食宜清淡易消化。

3、用药护理

抗结核药物常见周围神经炎、胃肠道反应、肝毒性等不良反应；抗肿瘤药物常见静脉炎、骨髓抑制、胃肠道反应、肾毒性、肝毒性、心脏毒性等；抗感染药物常见变态反应，肝肾功能损害，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，注意观察药物不良反应。

4、心理护理

鼓励患者说出内心感受，做各种检查前向患者做好解释，取得理解和配合，耐心讲解疾病的有关知识及胸腔穿刺的目的，消除患者的恐惧和担心。

5、病情观察与护理

注意观察患者胸痛及呼吸困难程度、体温变化。对胸腔穿刺抽液后的患者，观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺点有无渗血和渗液。

6、基础护理

保持呼吸道通畅，鼓励患者积极排痰。

7、去除和避免诱发因素护理

胸腔积液是胸部或全身疾病的一部分，病因治疗是重点。

1、积极防治原发病

胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。

2、增强体质，提高抗病能力

积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。

3、注意生活习惯

居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。