沈家骥

xuanhujiaoyu 2024-08-19 00:00:00

沈家骥

沈家骥，男，汉族，云南省昆明人。主任医师，教授，硕士生导师。师从于苏镜川、戴瑞安，曾任云南省中医中药研究院临床研究室主任，云南省中医中药研究院附属医院副院长。是全国第四、第六批名老中药专家学术经验继承工作指导老师。

姓名

沈家骥

性别

男

民族

汉

出生日期

1940年

临床职称

主任医师

教学职称

教授

毕业院校

昆明医学专科学校

诊治范围

擅长治疗内、妇、儿、皮肤等科常见多发病及多种疑难杂病，如类风湿关节炎、斑秃、白癜风、银屑病、男女不育不孕、男性病等。

教育经历

师从于苏镜川、戴瑞安。

1960年，毕业于昆明医学专科学校中医专业。

工作经历

曾任云南省中医中药研究院临床研究室主任，云南省中医中药研究院附属医院副院长。

学术思想

(一)学术渊源，本于医经

祖国医学博大精深，源远流长，沈老精心研读古典医籍、各家学说，勤求古训，博采众方，兼收并蓄，择善而取之，独树一帜。沈老说“读经典，作临床”是中医的必由之路，只有熟读经典，勤于思考，才能正确认识中医的健康观、疾病观、治疗观，把握中医学术的特质，体会何为中医，提高中医临床疗效，避免不中不西，方能让中医传统理论的精髓发扬光大，走上一条中医的继承、发展创新之路。

沈老十分推崇最早的医学典籍《黄帝内经》，作为中医学理论的基础，其包涵的阴阳五行、藏象、经络、病因病机、病证、诊法、论治、养生等学说，成为后世中医模式的雏型。有效地指导了历代临床实践，至今仍被视为“医家之宗”。沈老认为《内经》中医理论体系的系统结构，分散在各有关篇章中叙述，因此学习时要相互联系和综合分析。学习要与现代自然科学相联系，取其精华，加深对《内经》学术重要意义的认识，促进中医学术的发展。

《伤寒论》书中的理法方药齐备，莫定了中医辨证论治的基础，被尊称为“方书之祖”。张仲景继承《内经》关于六经的理论，结合外感病的临床实践，创立了伤寒六经分证方法，但又不限于热证和实证，而是兼及虚证和寒证，同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。沈老强调学习《伤寒论》不在于死记条文，而在于领会其辨证论治精神，掌握其具体的理法方药，对于内伤杂病同样适用。正如徐灵胎所言:“医者之学问，全在明伤寒之理，则百病可通。”通过认真研习，分析综合、融会贯通，沈老对于汗法、吐法、下法、和解法、温法、清法、补法、消法八种基本治疗大法、多种具体治法如表里同病之治、寒热错杂证治、病在上下治其中等及方药配伍规律、用法、用量、煎服法等颇有心得。临证善用经方，师古不泥古，扩大了经方的治疗范围，屡试屡验。

《金匮要略方略》是现存最早的一部诊治杂病的专书，对中医方剂学和临床医学的发展起了重要的推动作用。首创以病为纲、病证结合、脏腑经络辨证为核心、辨证施治、融理法方药与脉因证治于一体的杂病诊疗体系；“五脏元真通畅人即安和”，反映了仲景的健康观、疾病观、治疗观；依疾病的一般规律，本着治病求本的精神，重视人体正气及先天、后天之本，护中、建中、扶阳、滋阴、扶正除邪、攻补兼施、因势利导、调畅气机、和调阴阳等治则，对于多种证型并见的复合证提出如表里同病之治、寒热错杂之治、虚实夹杂之治；《金匮要略方略》是方书之祖，医方之经，其方剂分类已初具规模，药物配伍后的协同作用及相反相成、表里双解等，遣方用药，加减变化，灵活机动，充分体现了依法立方，据证用药的原则；对于药物的炮制、煎煮、服药方法、药后反应等均有详细记载。沈老认为学习经典要联系实际，结合临床，多观察、多思考，在实践运用中加深对原书的理解，提高动手能力。

对于《温疫论》、《温热论》、《温病条辨》、《湿热病篇》等温病学专著，及《内经》中所包含的温病理论，沈老亦勤学深究，对于卫气营血和三焦辨证论治体系颇为推崇，应用温病学的理论和经验，如“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”；“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”等，在防治多种急性热病及中医急症的救治方面有很高的临床实用价值，提高了中医医疗水平。

金·李东垣《脾胃论》开创了疾病的内伤学说，形成脾胃学派，认为脾胃是元气之本，精气升降的枢纽，内伤脾胃，百病由生。其卷上为基本部分，引用了大量《内经》原文来论述其脾胃论的主要观点和治疗方药；卷中阐述脾胃病的具体论治；卷下详述脾胃病与天地阴阳、升降浮沉的密切关系，并提出多种治疗方法。独创了甘温除热、补中益气、升阳散火、升阳除湿、益气活血、内托消肿等治疗方法。沈老认为其是学习中医的必读之书，对于沈老临证形成重视脾胃肝胆等脏腑气机升降协调的学术思想有很大的影响，脾为中土，其病每无定体，临床中应结合五行生克制化的理论，考虑到肝、心、肺、肾的有余与不足，或补或泻，但必须抓住脾胃这个重点。

(二)科学系统的中医临床思维

1、秉承人与天地相应、五脏藏神理论，审证求因沈老秉承中医发病学说，既强调机体的内在因素，又重视外在的发病条件。五脏对外应顺应四时阴阳的变化和生长化收藏的生物发展规律，以维持正常的生理活动；对内应调节喜、怒、悲、忧、恐，以维持五脏之气所化生的神气的和调。“正气存内，邪不可千”、“邪之所凑，其气必虚”、“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒”，在中医学正邪相搏的发病观中，沈老虽强调正气的作用，亦重视外邪在致病中的作用。临床结合症状、体征、病史仔细审证求因，明辨六淫疫疠、七情、饮食不当、劳倦内伤、寄生虫、痰饮、瘀血、内湿、内火等。沈老亦非常重视由于脏腑功能或气血津液失调，阴阳偏胜偏衰所出现的和外感相类似的证候，如阳虚则寒，阴虚则热，津伤化燥，脾虚生湿，热极生风等在病理过程中出现的风、寒、湿、燥、火之内生六气，其与外感六淫既相区别，又能相互影响。如外湿引动内湿，外风引动内风，阳虚而感内寒等。

2、重视中医四诊合参，司外揣内与司内描外相结合

“四诊”作为诊断疾病的主要手段，是辨证的基础，立法的前提，组方用药的依据，取得佳效的关键。加强基本功的训练，熟练掌握，才能保证辨证施治准确无误。人体是一个有机整体，五官九窍，四肢百骸通过经络与五脏六腑密切相连；五官、五体也有赖气血津液充养，因此，脏腑功能状况，气血盈亏，均可反映于外。《灵枢·外揣》曰:“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖，请藏之灵兰之室，弗敢使泄也。”远者，指反映于外的各种征象。近者，指内部的脏腑气血阴阳的活动。司外揣内是从外在形体的变化测知内脏的疾病；司内揣外是从内脏的疾病可以推测外在的证候。《内经》重视司内揣外，不少篇章是讨论脏腑经络的，《灵枢·经水篇》:“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数，”《医林改错·脏腑记叙》曰:“治病不明脏腑，何异于盲子夜行。”王清任非常重视人体解剖，欲明晰人体内在结构。复杂的表象常常不能准确反映出疾病的本质，只有司内才能更好地把握住疾病的本质。只有把司外揣内与司内揣外二者相结合，借助现代医学成果及手段，才能把握住疾病阴阳变化的根本规律，从纷繁芜杂的外在表象中认清疾病本质，运用中医理论，完善中医传统诊法，拓宽中医临床思维，正确施治，提高临床疗效。以人为本，即以人为中心，从外界到人体内，再从体内到体外，详细地能内能外的研究人的疾病，去除疾病，调整阴阳，才能全面的、完整的维护生命健康。这是中医的整体观的真正具体体现。借助客观检查，更好地指导临证加减用药、调整药物剂量及减少药物不良反应，也是评定临床疗效的客观指标之一。

3、科学系统进行中医辨证

中医的精髓是辨证，沈老认为中医辨证，要在中医学理论及正确思维方法的指导下，如类比法、分析归纳法、演绎法、反证法等，即通过反复进行的司外揣内的思维过程，对四诊所收集的病情资料进行分析、综合，以认识病证当前阶段的病位、病因、病性、正邪关系、病势等本质，并概括为完整证名，作为治疗的依据。重视疾病的普遍规律，更不能忽视个体的特殊证候。其具体内容如下:①明确病位，即确定病变现阶段证候所在的位置，在表、在里、或在半表半里。内伤杂病主要采用脏腑辨证、经络辨证。外感病主要采用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。抓住主症，确定病位。②分辨病性，即区分寒热虚实病性及具体的风、寒、暑、湿、燥、火、水湿痰饮、瘀、滞、虫、食、毒及气血津液与精髓的盈亏等。注意主症表现，结合兼症确定病因病性。③辨别病情的轻重、标本、缓急等，阐释病机。

沈老认为临床实际中，单纯的表证、里证、寒证、热证、虚证、实证并不多见，最多见的是多种证型并见的复合证。沈老精研仲景学术，对表里同病、寒热错杂、虚实夹杂的论治颇有心得。临证时依疾病矛盾双方的主次关系，确定治疗的先后缓急。

如表里是辨别病变部位、病情轻重和病势趋向的两个纲领。表证多见于外感病初期，病在皮毛肌表；外感或内伤均可致里证，病在脏腑。对于因表证未解病邪入里，或素有宿疾又新感表邪所致证情复杂的表里同病，沈老认真研读《伤寒论》、《金匮要略方论》，总结、提炼出仲景表里先后治疗思想以指导中医临床。表里同病的治法有三:一是先表后里，此为常法；二是表里同治；三是先里后表，此为变法。临证采用何法，应根据正气的强弱和病情的轻重缓急来决定。

沈老除脏腑辨证外亦非常重视气、血、津液辨证:气血津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，《素问·六节藏象论》:“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”，它们的生成和代谢，是通过脏腑的功能活动来完成的，气血津液又是脏腑功能活动的物质基础。“气主煦之”，“血主濡之”，五脏六腑、肌肤腠理、皮肉筋骨髓皆有赖于气血的温煦濡养作用，气血津液的病证，常是脏腑功能失调的反映。脏腑功能失调所产生的病理产物痰饮、瘀血与气血津液关系密切。《素问·调经论》曰:“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”气血津液辨证贯穿于八纲、脏腑、卫气营血辨证中，因其重要性，有必要单独阐述，沈老认为其是中医辨证的基础。气的病证概括为气虚证、气陷证、气滞证、气逆证、气闭证；血的病证概括为血虚证、血瘀证、血热证、血寒证、出血证；气血同病证候:气滞血瘀证、气血两虚证、气虚失血证、气随血脱证；津液辨证有:津液不足证、水液内停的痰证、饮证、水肿等。

4、辨病与辨证相结合

疾病是人体在病因作用下，机体邪正相争，阴阳失调，产生特殊的病理变化，构成不同的病机及有规律的演变过程，具体表现出若干固定的症状和相应的证候。病是对疾病发生发展全过程的特点和规律的病理概括。辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律及与相关疾病的鉴别。证是疾病过程中某一阶段机体对内外致病因素做出的综合反映，在宏观上表现为特定症状、体征的有机组合。皮肤病多有局部症状与体征，既要辨全身症状，又要辨局部症状。在利用现代医学诊断技术的优势明确诊断的前提下进行中医辨证求因分型论治，在总结辨证论治的规律时，必然要归纳出各种病的常见证型，病的全过程可形成不同的证，而同一证又可见于不同的病之中，病与证具有纵横交错的相互关系，两者结合能确切反映疾病的现状，准确指导疾病治疗。辨病与辨证结合，才能抓住主要矛盾，提高中医治疗针对性和准确度。

5、宏观辨证与微观辨证相结合

所谓微观辨证，即在临床收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，即试用微观指标认识和辨别证。病与健康之间，往往机体有种种反应状态而有某些症状，中医有证可辨，却达不到疾病诊断，微观辨证将提示许多已知结构的未知功能，通过宏观辨证就能发现人体的潜隐性变化，宏观辨证通过微观指标可以发现隐潜病变，从而弥补了辨病的不足。任何学科的发展，离不开吸收与借鉴同时期其它学科的技术进步，微观辨证体现了中医的兼容并蕃，是中医在诊断上司内揣外、司外揣内相结合，从五脏六腑及气血津液功能变化出发认识疾病及治未病思想的体现。

6、治病求本，确立治则治法

沈老在辨证论治中，审证求因，治病求本，调整阴阳，正治、反治解决疾病根本矛盾，临证时分清疾病的标本缓急，抓住主要矛盾，治有主次，解决主要矛盾，或急则治标，或缓则治本，或标本同治。重视阴阳的相互依存、相互制约、相互消长的关系，治疗时或损其有余，或阴阳兼顾，或阳病治阴“壮水之主以制阳光”、阴病治阳“益火之源以消阴翳”，或阴中求阳、阳中求阴“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”依具体情况，权衡正邪的盛衰，或扶正以祛邪，或祛邪以复正，或攻补兼施，“扶正不留邪，祛邪不伤正”。沈老善于透过现象抓住疾病的本质，对某一局部病变进行整体辨证，注重脏与脏之间、脏与腑之间的关系，治一脏兼治他脏，脏病治腑或腑病治脏。因时、因地、因人制宜，有效治

疗疾病。临证时谙熟“八法”，或单用或联用，具体施治，得心应手。沈老对六经辨证的治则如太阳宜汗，阳明宜清，少阳宜和，三阴宜扶正等及卫气营血辨证中的治则如“在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气；入血就恐耗血动血，直须凉血散血”等亦谙熟于心，临证时多管齐下，效如桴鼓。

7、精选方剂，灵活加减，慎重用药

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；柯韵伯说:“仲景之主，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。”；清代医家邹澍曾说:“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效，不能审药，何以定方?不能定方何以治病?”沈老临证选方用药注重药证相应，治法与病证相符，方剂的功用与治法相合，经方和验方配合使用，强调理、法、方、药的一致性，以病为纲，病证结合，随证立法，遣方用药，随症加减，注重药物配伍与剂量的改变以达到个体化治疗，才能提高临床疗效。沈老熟悉中药基本知识，对其四气五味、归经、升降浮沉、毒性、用法用量及用药禁忌等了然于胸，配伍时讲求君、臣、佐、使及七情合和，同时制方时亦灵活变通，尤其对药物配伍“反佐法”颇有心得，正如徐灵胎《医学源流论》曰:“用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也。或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏。其药似与病情制寒热温凉补泻若不相关，而投之反有神效”。沈老及时了解现代中药药化、药理、毒理等研究信息，运用中医药传统理论结合经方自拟多种验方用之临床，如柴芩平胃汤、麻杏方、加味五苓汤、加味黄连解毒汤、加味五味消毒饮、加味酸枣仁汤、加味补中益气汤、加味半夏泻心汤、麻辛羌独寄生汤、加味牵正散等，经过临床实践检验。

(三)注重局部与整体的关系，系统治疗皮肤病

1、整体观念是中医学把人体内部各种脏器组织之间以及人体与外界自然环境之间，都看成是一个密切联系着的整体。脏腑通过经络与体表的组织器官密切联系，因而脏腑功能失常，可以通过经络反映于体表的组织器官。观察体表的异常变化，就能推断内脏的病变。“有诸内，必形诸外”，治疗皮肤病，可以通过治疗内脏来解决。沈老临证时依据局部病变，分析其与经络脏腑的联系及相互影响的脏腑之间的关系，以及人体气血津液的变化去认识和治疗疾病。如头顶部正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。面部属足阳明胃经。背部总属阳经。腹部总属阴经。胸胁属足厥阴肝经、足少阳胆经。治疗时选用一些引经药使药力直达患处。

2、皮肤病虽有外感六淫邪毒、感受特殊之毒、情志内伤、饮食不节、房室损伤等致病因素，但沈老尤重风、湿、热内外合邪及痰瘀、气血失和致病。《素问·调经论》日:“血气不和，百病乃变化而生。”《外科启玄》说:“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞。则令经脉不通而生焉。”皮肤病总的发病机理是气血凝滞，营气不从，阻于肌肤，经络阻塞。沈老从整体观念出发审因论治，八纲、脏腑辨证与气血津液辨证互参，综合论治皮肤病。气血辨证在皮肤科的运用如气滞血瘀、气血两虚、血热血燥、血热搏结、血虚风盛、气血不调等。

3、沈老治疗皮肤病时非常重视《素问·至真要大论》提出的病机十九条之一，诸痛痒疮，皆属于心”。《说文·病部》:“痒，疡也。”有认为火热之邪壅遏经络，发为疮疡疼痛。有认为以疮为主证，痛和痒是相对疮而言，如《类经·疾病类·一》:“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”也有认为心藏神，主管一切知觉，凡痛、痒等皆由心所主，如王冰注:“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生。痛痒疮疡生于心也。”《素问·生气通天论》“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，吾师认为火热之邪侵犯血脉，而血脉又为心所主，热毒蕴于血分，使血流受阻，郁而发热，可以见到局部红肿热痛，甚则糜烂溃疡，热毒流于肌肤，可见疮疖痈肿。《灵枢·本神》:“心藏脉，脉舍神。”心血不足，血热扰心，心火上炎等皆可引起心神变化，加剧瘙痒、疼痛、灼热等不适感。现代医学对痒觉产生机制尚不清楚，中枢神经系统的功能状态对痒觉有一定的影响，如精神舒缓或转移注意力可使痒觉减轻，而焦虑、烦躁或过度关注时，痒觉可加剧。因此，皮肤病治疗常用清心经火、凉血解毒、宁心安神的方法。常用黄连泻心火；连翘清心热，泻心火；知母清热滋阴降心火；生地清热养心阴；牡丹皮清热凉血活血；茯苓宁心安神；酸枣仁、柏子仁养心安神。

4、重视“肺主皮毛”，皮肤病从肺论治，促进药物作用外达皮毛

皮毛位于体表，包括皮肤、汗腺、毛发等。由于肺气的宣发作用，将卫气与津液输布到体表，发挥它“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”的作用。《灵枢·决气》曰:“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺气不足，宣发功能减弱，就会使皮毛憔悴枯槁，抵抗力减弱。若各种原因所致肺气郁闭，宣发失职，人体通过汗腺、皮脂腺排出代谢废物的功能下降，淤于皮内，影响皮肤新陈代谢，促使皮肤病发生。所以沈老常以仲景之麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗风湿在表化热化燥之皮肤病。麻黄、杏仁、薏苡仁宜降并施、利肺气，气化湿亦化。桔梗开宣肺气配伍枇杷叶化痰下气、和胃降逆，两者升降相因利肺气之宣发肃降，肺与大肠相表里，间接疏通肠胃之气，利于泻火通便。表气虚用黄芪益卫固表；另外黄芪配防风，防风载黄芪补气达于周身，黄芪得防风之疏散而不固邪，防风得黄芪之固表而不疏散，散中寓补。

5、重视精神因素在皮肤病发生和治疗中的作用

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，在一定条件下，可以引起阴阳气血失调，脏腑功能紊乱，导致疾病的发生。情志活动以五脏的精气为物质基础，化生于五脏之气，情志太过，分别影响不同的内脏。人是一个有机的整体，通过经络的联络作用，进而影响六腑、五体、五官、五华等，皮肤病的发生与治疗同样与七情变化密不可分。积极的情志对于脏腑正常功能的发挥，调动人体正气，战胜疾病有重要作用。沈老临床诊疗过程中非常重视七情致病，依具体病情调整所影响的脏腑机能，“五脏元真通畅，人即安和”，从整体观治疗皮肤病。患者战胜疾病的自信心是痊愈的可靠保障，因此沈老以多年来建立在疗效基础上的自信通过解释病情、估测疾病发展及治疗结果，使患者充分了解病情，树立战胜疾病的信心，医患良性互动，提高病人依从性。

6、古今验方参用，扩大方剂运用范围。

三黄泻心汤出自《金匮要略》，由大黄、黄芩、黄连组成，泻火消痞。用于皮肤病三焦热盛，心火亢盛之心烦口渴面赤，小便黄赤，大便不爽或秘结，衄血、紫癜，舌红苔薄黄，脉数者。

麻黄杏仁薏苡甘草汤出自《金匮要略》，用于治疗风湿在表化热化燥之皮肤病。

五味消毒饮出自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子组成，清热解毒，消散疔疮。用于多种皮肤病皮疹初起，红肿热痛，舌红苔黄，脉数者。

玉屏风散出自《医方类聚》，由黄芪、防风、白术组成，用治表虚腠理不密，不能固表，易为风邪所袭之自汗恶风，面色咣白，舌淡苔薄白，脉虚之荨麻疹。

清热解毒汤出自《千金方》，由水牛角、生地、丹皮、赤芍组成，清热解毒，凉血散瘀。用于皮肤潮红、红斑、水肿、紫癜、面红目赤、舌红或绛的急性重症皮炎、各种紫癜、进行性银屑病等。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，由黄芪、当归组成，用于血虚之面色萎黄或淡白无华、皮肤干燥、瘙痒，毛发枯槁或脱发，爪甲菲薄易裂之皮肤瘙痒症、神经性皮炎、脱发等。